复杂尿道狭窄手术的技术探讨

摘要: 尿道狭窄的疗效较以前显著提高。对于前尿道狭窄，目前临床上应用口腔黏膜尿道成形术疗效满意，被大家公认为是治疗前尿道狭窄的金标准。但对于长段前尿道狭窄，口腔黏膜移植物选取较长，手术颇为复杂。对于后尿道狭窄（或闭锁）的治疗，狭窄段切除端端吻合术是标准术式，但对于复杂的后尿道狭窄，由于狭窄段长、局部瘢痕较多、术野位置深、局部解剖层次不清而增加手术难度。本文重点阐述相关技术的注意事项和技术要点。

关键词  尿道狭窄，尿道成形术，口腔黏膜，尿道吻合术

中图分类号: R695　　　文献标志码: A

Discussion on the urethral reconstrucion surgery of urethral stricture

ZHANG Lin-lin, NAN Xun-yi, HE Da-lin, WU Da-peng

(Department of Urology, The Affiliated Hospital of Medical College of Xi'an Jiaotong University, Xi'an, Shaanxi 710061, P.R. China )

ABSTRACT:　For anterior urethral stricture, the clinical efficacy of oral mucosa urethroplasty surgery is satisfactory and recognized by the urologist. This method is considered as the gold standard for the treatment of urethral stricture. But for long segment anterior urethral stricture, we need selecting a longer oral mucosa graft, howerver the surgery is quite complicated. Transperineal posterior urethra end-to-end anastomosis is a standard procedure for posterior urethral stricture (or atresia). But for complex posterior urethral stricture, the operation is difficult. Here, we will focus on the difficulties and key points of these technology.

KEYWORDS:  urethral strictures; urethroplasty; buccal mucosa graft; posterior urethra end-to-end anastomosis;

       近年来，尿道狭窄的治疗进入一个突飞猛进的阶段，疗效较以前显著提高。对于前尿道狭窄，由于局部可替代组织的缺乏导致其治疗上较为棘手，目前临床上应用口腔黏膜进行尿道修复的报道日见增多，且近期随访效果满意，被大家公认为是治疗前尿道狭窄的金标准。但对于长段前尿道狭窄，口腔黏膜移植物选取较长，手术颇为复杂。对于后尿道狭窄（或闭锁）的治疗，狭窄段切除、端端吻合术是标准术式，但对于复杂的后尿道狭窄，由于狭窄段长、局部瘢痕较多、术野位置深、局部解剖层次不清而增加手术难度[1]。针对复杂这一类手术的技术问题本文做一简要介绍。

1. 前尿道狭窄的手术治疗：口腔黏膜尿道成形术

       口腔黏膜上皮层较厚，富含弹性纤维，固有层较薄且非常坚韧，组织弹性好，抗染能力强，适合在较湿的环境中存活。同时口腔黏膜取材方便，两侧颊部黏膜、舌黏膜和下唇黏膜可同时取材，这些特点使其成为较为理想的尿道替代物[3]。

       具体手术步骤如[2]下：（1）麻醉及体位：采用经鼻气管插管全麻，取平卧或截石位。（2）尿道狭窄段的切开：根据尿道狭窄部位作经**、阴囊或会阴部直切口，逐层切开筋膜至狭窄段尿道海绵体表面，尿道内置入F5-7号输尿管支架管作为切开尿道的引导，腹侧或背侧纵行切开狭窄段尿道，并向两端延伸至0.5cm正常尿道黏膜处，标尺测量狭窄段长度。尿道切开创面用生理盐水湿纱布覆盖。手术转至口腔区域取口腔黏膜。（3）口腔黏膜的获取：用III安尔碘消毒口腔黏膜，根据所需长度和宽度用无菌记号笔在颊黏膜或舌黏膜上做好标记，选取颊黏膜时，避开腮腺导管开口。黏膜下注射肾上腺素生理盐水（浓度为1:200000），切取黏膜条，口腔创面5-0可吸收线间断缝合。取下的黏膜条用生理盐水湿润并修剪多余的脂肪和纤维组织，制作成口腔黏膜条备用。（4）尿道成形：尿道内留置F16~F18硅胶导尿管，在无张力的状态下，用6-0可吸收线将口腔黏膜条缝合于切开的尿道黏膜上，**皮下筋膜层多层覆盖扩大的尿道。

1.1 颊黏膜获取

       用III安尔碘消毒口腔黏膜，根据所需长度和宽度用无菌记号笔在颊黏膜上做好标记，避开腮腺导管开口。黏膜下注射肾上腺素生理盐水（浓度为1:200000），切取口腔颊黏膜条，口腔创面5-0可吸收线间断缝合。取下的黏膜条用生理盐水湿润并修剪多余的脂肪和纤维组织，制作成口腔颊黏膜条备用。

1.2 舌黏膜获取

       用III安尔碘消毒口腔黏膜，根据所需长度和宽度用无菌记号笔在舌黏膜上做好标记，黏膜下注射肾上腺素生理盐水（浓度为1:200000），切取口腔舌黏膜条，舌黏膜创面5-0可吸收线间断或连续缝合。取下的黏膜条用生理盐水湿润并修剪多余的脂肪和纤维组织，制作成黏膜条备用。

       舌黏膜尿道成形术的特点及优势：取材方便，舌尖缝牵引线后可将舌牵至口腔外，舌左右侧均可良好暴露、取材，且可联合舌尖下方黏膜获取长段舌黏膜。对于大于5cm的前尿道狭窄优先考虑舌黏膜。

1.3 黏膜腹侧镶嵌与背侧镶嵌尿道成形术的对比

       黏膜腹侧镶嵌尿道成形术是在尿道腹侧纵向切开尿道，扩大狭窄部尿道，在无张力的状态下，用6-0可吸收线将口腔黏膜条缝合于切开的尿道黏膜上，然后用**皮下筋膜层多层覆盖成形尿道。而黏膜背侧镶嵌尿道成形术是先将包皮环切，脱套至**根部，然后将狭窄段尿道海绵体游离至背侧，在尿道背侧纵行切开尿道，以阴茎海绵体白膜为血管床将口腔黏膜条固定于其上，再与切开的尿道黏膜缝合。口腔黏膜背/腹侧镶嵌成形术的成功率没有明显区别[3]。腹侧成形操作相对简单和治疗效果满意，其缺点是缺乏稳固的着床，使得黏膜新生血管的长入相对困难，移植物存活相对差；由于缺乏良好的机械支撑，在排尿期压力作用下，受供区容易向腹侧突出形成小囊、憩室等，进一步产生排尿滴沥、射精障碍等症状[4]。背侧成形能提供更好的支撑和新生血管形成条件，可降低相关并发症的发生，背侧成形时尿道游离较多，较腹侧成形复杂，创伤稍大[5]。因此，技术条件允许下，我们依然主张在应用口腔黏膜成形术治疗**部尿道狭窄时，移植物应置于尿道背侧。

1.4 术后处理

       **段尿道修补者用弹力绷带包扎，阴囊和会阴部者加压包4~5d，以后改用普通纱布包扎，术后4周拔除导尿管排尿。术后3天内禁止口腔张合运动，冷盐水或漱口水漱口每日3次，术后4天可流质饮食直至普食。术后应用广谱抗生素5-7天以预防感染。

1.5 手术技术要点

       手术成功的关键是口腔黏膜移植物存活。因此移植物能否尽快建立新的血液循环和伤口有无感染至关重要。术中应做到①尽可能建立一个平整又有良好血供的接收床，对于采用腹侧镶嵌术式，皮下筋膜严密、多层覆盖黏膜移植物至关重要；②尽量缩短黏膜移植物的缺血时间，是指取下黏膜条至黏膜缝合于尿道黏膜上的时间间隔；③局部无感染，术后需预防性应用抗生素5-7天。

       为提高手术的成功率，手术技术要点具体如下:（1）口腔黏膜条的要求：获取黏膜宽度一般在1.5～2.0cm左右，黏膜长度根据尿道狭窄长段选取。口腔颊黏膜：单侧最长可获取5.0cm，双侧可同时选取。因此，需根据狭窄段的长度决定是否取双侧颊黏膜。舌黏膜：单侧最长可获取7.0cm，双侧可同时选取，且可双侧连在一起获取长段黏膜条，最长可获取14cm。口腔黏膜条厚度为全层上皮组织，需将皮下脂肪、纤维组织切除干净，仅留较厚的上皮层，利于黏膜血管化和早期黏膜成活。（2）获取黏膜条的技术要点：无菌记号笔标记取材部位，在获取口腔黏膜时选用肾上腺生理盐水黏膜下注射，将需游离黏膜部位充分隆起，便于分离黏膜同时利于创面止血，创面明显活动性出血处需电凝止血，可吸收线间断或连续缝合创面。（3）吻合口狭窄的预防：为避免黏膜与正常尿道黏膜吻合处狭窄，首先狭窄段尿道切开一定要到位，需切至正常黏膜0.5cm，同时将黏膜条修剪成“梭型”。吻合口腔黏膜与尿道黏膜采用先间断后连续的缝合方法，先间断固定几针，然后再连续缝合黏膜，缝针间距约3mm。（4）防瘘处理：对于腹侧黏膜镶嵌术式，可将皮下筋膜层多层覆盖扩大成形的尿道。将筋膜层“多层交替缝合”加盖于黏膜上，目的是提供良好的黏膜接收床，利于黏膜的存活，同时也可有效地预防尿道皮肤瘘的发生。对于背侧镶嵌方式，包皮环切脱套至根部的手术方式能预防术后尿道瘘的发生。（5）术后对移植区加压包扎4-5天，使移植物与接收床紧密粘合而消除死腔，这对于保证移植物存活至关重要。

2. 后尿道狭窄：狭窄段切除、端端吻合术

       具体步骤[1]如下（1）麻醉及体位：成人采用硬脊膜外腔麻醉，儿童采用全身麻醉。采用过度截石位，臀部垫高，呈斜梯状。（2）切口及显露后尿道狭窄部位：会阴部倒U切口，两侧达坐骨粗隆前缘，切口上缘至**耻骨前弯处。逐层切开皮肤及皮下组织暴露球海绵体肌（如为再次手术，很难分离出球海绵体肌结构层次，被瘢痕组织所替代）。中线用电刀切开球海绵体肌，显露球部尿道，用血管钳先游离尿道球部后缘与**海绵体之间的间隙，在其深面将球部尿道游离出来并用吊带提起便于操作，用组织剪剪开尿道后缘与**海绵体之间的中线无血管附着处，注意操作时勿损伤海绵体组织。游离时可以发现球部尿道处明显膨大，随后尿道进入尿生殖膈后逐渐变细，提示可能已游离到狭窄或闭锁部位，如无法确定，以“尿道探杆”为指引，辅助“手感”准确辨认狭窄部。（3）切除尿道狭窄段：在狭窄或闭锁处组织剪离断尿道，离断时尽可能靠近闭锁部位。通过耻骨上膀胱造口，尿道探杆经膀胱颈进入前列腺部尿道，探杆头部很容易从切开的会阴部摸到。以探杆为引导，将近端尿道周围密集的纤维化瘢痕彻底切除。同时修整尿道远端瘢痕。（4）尿道端端吻合术：确保球部和前列腺部尿道粘膜间无张力的吻合。吻合线可应用4-0或5-0可吸收缝合线，6针缝合或8针缝合。（5）局部应用抗生素及放置引流片：缝扎或电凝止血，放置引流片位于吻合口一侧，缝合球海绵体肌，缝合皮下筋膜层。垂直褥式缝合皮肤，引流片48小时拔出。

2.1术后常见并发症

       常见术后并发症是出血、伤口感染、伤口裂开。复杂性尿道狭窄手术失败的主要原因是吻合口感染导致愈合不良、吻合口裂开及增殖性瘫痕组织形成。防止感染的关键是术前的抗感染措施得力，做好膀胱和废用尿道的冲洗和灭菌。对膀胱造瘘管和导尿管留置时间长者，应及时更换。此外，切口低位引流，会阴部切口加压包扎，都是防止感染的重要措施。

2.2 技术要点

       技术要点有三：瘢痕彻底切除、黏膜无张力吻合、避免直肠前壁的损伤。

       （1）彻底切除尿道周围瘢痕组织：如何彻底切除？采用“手触法”判断并切除瘢痕。在切除瘢痕组织时，用手指触摸局部尿道及周围组织床，若有硬感则提示瘢痕切除不彻底，应达到局部触摸组织柔软，无瘢痕时再行吻合。

       近端尿道瘢痕切除及正常尿道粘膜的显露：手术操作关键点在于“探杆内引导”作用。①“探杆内引导”之一：引导瘢痕组织的切除。通过耻骨上膀胱造瘘口，尿道探杆经膀胱颈，进入前列腺部尿道。手指能触摸尿道探杆的位置，采用电刀逐层切除后尿道周围的瘢痕组织，边切瘢痕边触摸与尿道探杆之间的距离，直至显露后尿道粘膜并切开。使F22-24探杆顺利通过。切除后尿道周围瘢痕，采用“边切除、边触摸”，以判断是否彻底切除。注意不要远离尿道做过多的游离和切除，这样容易损伤直肠前壁。②“探杆内引导”之二：引导正常后尿道粘膜的显露。经过瘢痕组织的切除，后尿道开口触摸起来比较软，此时利用尿道探杆自由伸缩，局部生理盐水冲洗，可清晰地显露正常的尿道粘膜。能够用中型镊子很轻松的提起粘膜，以便于吻合。

       （2）进行无张力吻合。如何达到？两尿道断端吻合时如有张力则可通过充分游离远端尿道，劈开**海绵体中隔，楔形切除耻骨联合下缘的方法以缩短两断端距离。

       适度游离前尿道，**海绵体中隔劈开，部分切除耻骨联合下缘。①适度游离前尿道：远端尿道游离至**悬韧带水平，前尿道的血供主要依赖于远端**头和侧支的供应。为了防止**痛性勃起，原则上尿道游离不能超过**悬韧带。通过这一操作，利用尿道的弹性作用可以将整个前尿道延长约3cm。②切开并分离**海绵体中隔：通过游离前尿道如仍无法满足无张力吻合的要求，则可以切开**海绵体中隔，将尿道从其中穿过可以再延长至少1-2cm。中隔为相对少血管区，可以用电刀切开，长度约4-5cm，直到远端**脚水平。由于**海绵体中隔结合的很紧密，切开时极容易伤及**海绵体组织，如果损伤则可以用可吸收线缝合白膜。③耻骨下缘切除术：应用“前尿道游离+中隔切开”方法约有55%的后尿道闭锁患者可以完成无张力吻合，如果仍有张力，可采用耻骨下缘切除术。先用电刀将骨膜均匀切开直达耻骨联合下缘，注意保护耻骨联合下缘侧方走行的神经血管束，完整暴露耻骨下缘，用“骨凿”和咬骨钳切除一块1.5cm×2.0cm宽的楔形骨片，形成一条更为直接的尿道捷径，同时使后尿道吻合空间明显扩大，器械的操作也更为便利。既往被证实采用经会阴径路无法进行的无张力吻合的患者中采用此项技术，至少可以使30%的患者可以完成球部尿道和前列腺部尿道的无张力吻合。

       减张缝合：①球部尿道经修剪后的“饱满海绵体”与后尿道周围组织（会阴组织）缝合3针。②尿道海绵体白膜和临近的**体之间进行减张缝合。

       （3）避免直肠前壁的损伤。对于既往曾经行后尿道手术者，局部瘢痕广泛，组织粘连严重者，在切除后尿道瘢痕组织时稍有不慎就可能损伤直肠前壁。避免该损伤有两种方法：①术中可通过在后尿道放置探杆作引导，游离后尿道时始终在探杆周围操作。②术者亦可将左手食指插入直肠内作为标志，在食指引导下，紧贴尿道后壁游离和切除瘢痕。

2.3 尿道黏膜外翻技术的应用

       经过尿道狭窄段瘢痕的彻底切除，可暴露正常尿道黏膜。尿道黏膜包括于尿道海绵体之内，处于“内陷”状态，尤其是近端前列腺部尿道黏膜，在自然状态下处于“内陷”紧缩状态。这种状态不便于准确的黏膜对黏膜吻合。黏膜外翻吻合技术是将尿道黏膜缝合于周围组织上，使其外翻成“鱼嘴样”或“喇叭口样”外观，再进行黏膜对黏膜的吻合。这种吻合技术改变尿道黏膜自然“内陷”的状态，使其呈“鱼口装”的对合，不仅便于暴露和吻合，更重要的是吻合口愈合后其内径宽大，显著降低术后狭窄。

       我们要强调的是，建立黏膜外翻吻合技术确保黏膜对黏膜的确切对合，前提仍是瘢痕的彻底切除。我们的经验是，黏膜外翻吻合技术可以显著提高尿道端端吻合术手术的成功率，降低尿道狭窄复发率。黏膜外翻吻合技术是黏膜良好暴露的保证之一。该技术安全、简便、易行，并不明显延长手术时间。

3. 结语

       对于长段前尿道狭窄，临床上应用口腔黏膜进行尿道修复，临床效果满意，被大家公认为是治疗前尿道狭窄的金标准。对于后尿道狭窄（或闭锁）的治疗，狭窄段切除、端端吻合术是标准术式，瘢痕的彻底切除、黏膜的无张力吻合是手术成败的关键。

参考文献

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