甲减

       甲减是反复流产的原因之一， 约占反复流产的10%。 是查因时容易忽略的问题。

       甲状腺功能减退症（hypothyroidism, 简称甲减）是由于甲状腺激素合成和分泌减少或组织利用不足导致的全身代谢减低综合征。若功能减退始于胎儿或新生儿期，称为克汀病；始于性发育前儿童称幼年型甲减；始于成人称成年型甲减。

       根据病变发生的部位分类：

       ①由于甲状腺腺体本身病变引起的甲减称为原发性甲减。占全部甲减的95%以上。原发性甲减的原因中自身免疫、甲状腺手术和甲亢131I治疗三大原因占90%以上；

       ②由于下丘脑和垂体病变引起的促甲状腺激素释放激素（TRH）或者促甲状腺激素（TSH）产生和分泌减少所致的甲减称为中枢性甲减。垂体外照射、垂体大腺瘤、颅咽管瘤及产后大出血是较常见原因；

       ③由于甲状腺激素在外周组织实现生物效应障碍引起的综合征称为甲状腺激素抵抗综合征。

       根据甲状腺功能减低的程度分类：即临床甲减和亚临床甲减。

       临床表现：症状主要表现以代谢率减低和交感神经兴奋性下降为主，病情轻的早期病人可以没有特异症状。典型病人畏寒、乏力、手足肿胀感、嗜睡、记忆力减退、少汗、关节疼痛、体重 增加、便秘、女性月经紊乱，或者月经过多、不孕。反复流产。

       体格检查：典型病人可有表情呆滞、反应迟钝、颜面和/或眼睑浮肿、唇厚舌大、皮肤干燥、粗糙、皮肤温度低、浮肿、手脚掌皮肤可呈姜黄色，毛发稀疏干燥，跟腱反射时间延长，脉率慢。少数病例出现胫前粘液性水肿。本病累及心脏可以出现心包积液和心力衰竭。重症病人可以发生粘液性水肿昏迷。

       实验室诊断：原发性甲减血清TSH增高，TT4和FT4均降低。TSH增高，TT4和FT4降低的水平与病情程度相关。血清TT3、FT3早期正常，晚期减低。亚临床甲减仅有TSH增高，TT4和FT4正常。

       甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）、甲状腺球蛋白抗体（TgAb）是诊断自身免疫甲状腺炎（包括桥本甲状腺炎、萎缩性甲状腺炎）的主要指标。如果TPOAb阳性伴血清TSH水平增高，说明甲状腺细胞已经发生损伤。当初访时TPOAb＞50IU/ml和TgAb＞40IU/ml，临床甲减和亚临床甲减的发生率显著增加。

       治疗：左甲状腺素（L-T4,优甲乐）是本病的主要替代治疗药物。一般需要终身替代。但是也有桥本甲状腺炎所致甲减自发缓解的报告。治疗的目标是使临床甲减症状和体征消失，TSH、TT4、FT4值维持在正常范围内。继发于下丘脑和垂体的甲减，不能把TSH作为治疗指标，而是把血清TT4、FT4达到正常范围作为治疗的目标。

       治疗的剂量取决于患者的病情、年龄、体重和个体差异。成年患者L-T4替 代剂量50-200μg/天，平均125μg/天。按照体重计算的剂量是1.6-1.8μg/kg/天；儿童需要较高的剂量，大约2.0μg/kg/天； 老年患者则需要较低的剂量，大约1.0μg/kg/天；妊娠时的替代剂量需要增加30-50%；甲状腺癌术后的患者需要大剂量替代，大约2.2μg/kg /天，控制TSH在防止肿瘤复发需要的水平。

       一般从25一50μg/日开始，每天1次口服，每1一2周增加25μg，直至达到治疗目标。患缺血性心脏病者起始剂量宜小，调整剂量宜慢，防止诱发和加重心脏病。理想的L一T4服药方法是在饭前服用，因为有些药物和食物会影响这它的吸收和代谢，与其他药物的服用间隔应当在4h以上。T4的半衰期是7天，所以可以每天早晨服药一次。甲状腺片是动物甲状腺的干制剂，因其甲状腺激素含量不稳定和T3含量过高已很少使用。

       重新建立下丘脑-垂体-甲状腺轴的平衡一般需要4-6周的时间，所以治疗初期，每间隔4-6周测定激素指标。然后根据检查结果调整L-T4剂量，直到达到治疗的目标。治疗达标后，需要每6-12个月复查一次激素指标。