儿童缺铁和缺铁性贫血防治建议

儿童缺铁和缺铁性贫血防治建议
《中华儿科杂志》编辑委员会
中华医学会儿科学分会血液学组
中华医学会儿科学分会儿童保健学组

铁缺乏症（irondeficiency,ID）是最常见的营养素缺乏症和全球性健康问题，据估计世界1/3人口缺铁。由于健康教育和广泛采用铁强化食品等措施，目前欧美发达国家儿童缺铁性贫血（irondeficiencyanemia,IDA）患病率已显著降低[1]。据美国1999－2000年全国流行病学调查，1～2岁儿童儿童ID和IDA患病率分别为7%和2％，其中西班牙裔儿童ID患病率仍高达17％[2]。发展中国家儿童铁缺乏症情况更为严峻。据WHO资料，发展中国家5岁以下和5～14岁儿童贫血患病率分别为39％和48%，其中半数以上为IDA，而ID患病率至少为IDA患病率的2倍[3]。
我国儿童铁缺乏症患病率仍显著高于发达国家。20世纪80年代初我国16个省市流行病学调查表明，6个月～7岁儿童营养性贫血总患病率高达43％，其中多数为IDA。2000～2001年“中国儿童铁缺乏症流行病学调查”发现[4]，我国7个月～7岁儿童铁缺乏症总患病率40.3%，IDA患病率7.8%。尽管IDA患病率已显著降低，但缺铁(不伴贫血的ID)仍很严重，其中婴儿缺铁和IDA患病率分别为44.7%和20.5％，显著高于幼儿和学龄前儿童，而农村儿童IDA总患病率12.3%，显著高于城市儿童（5.6%）。
目前已有大量研究证据表明，IDA甚至缺铁可影响儿童生长发育、运动和免疫等各种功能[3,5-6]。婴幼儿严重缺铁影响认知、学习能力和行为发育，甚至不能被补铁所逆转[7-9]。因此，ID的早期诊断、及时干预对预防缺铁导致的儿童健康损害具有十分重要的意义。
1982年中华医学会儿科学分会血液学组、《中华儿科杂志》编辑委员会曾组织制订了“小儿缺铁性贫血诊断标准和防治建议”，并于1988年在“河南洛阳全国小儿血液病学术会议”上进行了修订[10]，对指导我国儿童缺铁性贫血的防治发挥了积极作用。但由于目前我国各地区城市、农村社会经济发展差异较大，儿童ID的现状、防治重点和需求也不相同，因此很有必要再次修订儿童ID防治建议，指导儿童ID的预防和治疗，进一步降低我国儿童ID患病率，提高儿童身心健康，同时防范不必要、盲目过度补铁导致的不良影响。
本建议参考了国外有关铁缺乏症的防治指南，由《中华儿科杂志》编辑委员会、中华医学会儿科学分会血液学组、中华医学会儿科学分会儿童保健学组共同组织起草，广泛征求有关专家意见后修订完成，希望能对我国儿童ID防治起到积极作用。

二
基本概念和定义

ID是指机体总铁含量（totalbodyiron，TBI）降低的状态，包括铁减少期（irondepletion，ID）、红细胞生成缺铁期（irondeficienterythropoiesis，IDE）和缺铁性贫血(irondeficiencyanemia，IDA)3个发展阶段，各自具有不同的铁代谢特点[11]。
IDA是由于体内铁缺乏，最终导致Hb合成减少所致的一类贫血，红细胞呈小细胞低色素性改变，具有血清铁蛋白、血清铁和转铁蛋白饱和度降低、总铁结合力增高等铁代谢异常的特点，是ID发展最为严重的阶段。
铁减少期仅机体储存铁水平降低，但红细胞造血并不受到影响，临床上无贫血。红细胞生成缺铁期由于储存铁进一步降低或耗竭，血清转铁蛋白饱和度降低，血清铁转运至骨髓幼红细胞参与Hb合成减少，红细胞游离原卟啉(freeerythrocyteprotoporphorin,FEP)水平增高，但临床仍无贫血。铁减少期和红细胞生成缺铁期因此也被统称为“不伴贫血的铁缺乏症”(irondeficiencywithoutanemia)。为简便起见，本防治建议将铁减少期和红细胞生成缺铁期统一命名为“缺铁”[3]。

三
铁缺乏症病因和高危人群

生理情况下，铁的吸收和丢失处于动态平衡之中。因此从病理生理角度而言，导致铁缺乏症的原因可划分为吸收减少和丢失增多。儿童铁缺乏症的高危人群主要是6～24个月的婴幼儿和青春期儿童。
导致儿童铁缺乏症的主要原因：
1.先天储铁不足：妊娠期孕母的铁逆浓度梯度跨胎盘主动转运至胎儿，尤其在妊娠晚期母胎铁转运量最大。因此，早产、双胎或多胎、胎儿失血和孕母严重缺铁均可导致胎儿先天储铁减少。另一方面，孕母孕早期缺铁性贫血与早产和低出生体重密切相关，而孕期补铁有可能降低早产和低出生体重儿发生率[12]。
2.铁摄入量不足：母乳尽管铁吸收率高，但含铁量低；长期单纯母乳喂养而未及时添加富铁辅食，或未使用铁强化配方乳是儿童铁缺乏症的重要原因。
3.肠道铁吸收障碍：不合理的饮食搭配和胃肠疾病均可影响铁的吸收。
4.生长发育旺盛，铁的需求量增加：婴儿和青春期儿童生长发育快，对铁的需求量大，未及时添加富铁食物，易于发生铁缺乏症。
5.铁丢失增多：体内任何部位的长期慢性失血均可导致缺铁，临床最常见的失血部位是消化道。

四
缺铁诊断标准

1.缺铁的高危人群，具有导致缺铁的危险因素，如：喂养不当、生长发育过快、胃肠疾病和慢性失血等。
2.血清铁蛋白<15mg/L，伴或不伴血清转铁蛋白饱和度降低（<15％）。
3.除外感染、炎症或肿瘤等病理情况。建议同时检测血清C反应蛋白（C-reactivprotein,CRP）。CRP应<10mg/L，以排除感染、炎症等对血清铁蛋白水平的影响。
4.除外贫血，且外周血成熟红细胞形态正常。

五
缺铁性贫血诊断标准

1.Hb降低，符合WHO儿童贫血诊断标准，即6个月～6岁<110g/L；6～14岁<120g/L。
2.外周血红细胞呈小细胞低色素性改变：平均红细胞容积(MCV)＜80fl，平均红细胞血红蛋白含量（MCH）＜27pg，平均红细胞血红蛋白浓度（MCHC）＜310g/L。
3.具有明确的缺铁原因：如铁供给不足、吸收障碍、需求增多或慢性失血等。
4.铁剂治疗有效：铁剂治疗4周后Hb应至少上升10g/L以上。
5.铁代谢检查指标符合缺铁性贫血诊断标准：下述4项中至少满足两项，但应注意血清铁和转铁蛋白饱和度易受感染和进食等因素影响，并存在一定程度的昼夜变化[12]。
①血清铁蛋白(serumferritin,SF)降低（<15mg/L），建议最好同时检测血清C反应蛋白水平（C-reactiveprotein,CRP），排除感染和炎症对血清铁蛋白水平的影响；
②血清铁(serumiron,SI)<10.7mmol/L（60mg/dl）；
③总铁结合力(totalironbindingcapacity,TIBC)>62.7mmol/L(350mg/dl)；
④转铁蛋白饱和度(transferrinsaturation,TS)<15％。
6.骨髓穿刺涂片和铁染色：骨髓可染色铁显著减少甚至消失、骨髓细胞外铁明显减少（0～±）（正常值：＋～＋＋＋）、铁粒幼细胞比例<15％仍被认为是诊断缺铁性贫血的“金标准”；但由于为侵入性检查，一般情况下不需要进行该项检查。对于诊断困难，或诊断后铁剂治疗效果不理想的患儿，有条件的单位可以考虑进行，以明确或鉴别诊断。
7.排除其他小细胞低色素性贫血：尤其应与轻型地中海贫血鉴别，注意鉴别慢性病贫血、肺含铁血黄素沉着症等。
凡符合上述诊断标准中的第1和第2项，即存在小细胞低色素性贫血者，结合病史和相关检查排除其他小细胞低色素性贫血，可拟诊为IDA。如铁代谢检查指标同时符合IDA诊断标准，则可确诊为IDA。基层单位如无相关实验室检查条件可直接开始诊断性治疗，铁剂治疗有效可诊断为IDA。骨髓穿刺涂片和铁染色为侵入性检查，不作为IDA常规诊断手段，在诊断困难和治疗无效情况时可考虑进行[3]。

六
缺铁和缺铁性贫血的预防

1.健康教育，指导合理喂养和饮食搭配。
2.孕期预防：加强营养，摄入富铁食物。从妊娠第3个月开始，按元素铁60mg/d口服补铁，必要时可延续至产后；同时补充小剂量叶酸（400mg/d）及其他维生素和矿物质。
3.早产儿和低出生体重儿：提倡母乳喂养。纯母乳喂养者应从2～4周龄开始补铁，剂量2mg/（kg·d）元素铁，直至1周岁。人工喂养者应采用铁强化配方乳，一般无需额外补铁。牛乳含铁量和吸收率低，1岁以内不宜采用单纯牛乳喂养。
4.足月儿：由于母乳铁生物利用度高，应尽量母乳喂养4～6个月；此后如继续纯母乳喂养，应及时添加富铁辅食；必要时可按每日剂量1mg/kg元素铁补铁。未采用母乳喂养、或母乳喂养后改为混合喂养或人工喂养者，应采用铁强化配方乳，并及时添加富铁辅食。1岁以内应尽量避免单纯牛乳喂养。
5.幼儿：注意食物的均衡和营养，纠正厌食和偏食等不良习惯；鼓励进食蔬菜和水果，促进肠道铁吸收；尽量采用铁强化配方乳，不建议单纯牛乳喂养。
6.青春期儿童：青春期儿童，尤其是女孩往往由于偏食厌食和月经增多等原因易于发生缺铁甚至缺铁性贫血；应注重青春期心理健康和咨询，加强营养，合理搭配饮食；鼓励进食蔬菜水果等，促进铁的吸收。一般无需额外补充铁剂，对拟诊为缺铁或IDA的青春期女孩，可口服补充铁剂，剂量30～60mg/d元素铁[13]。
7.筛查：IDA是婴幼儿最常见的贫血类型，因此Hb测定是筛查儿童IDA最简单易行的指标，并被广泛采用[3,14]。美国预防服务工作小组(USPreventiveServiceTaskForce,USPSTF)调查认为，尚无证据支持对6～12个月无贫血的健康儿童进行IDA筛查[15]。根据我国现阶段的社会经济现状，建议仅对缺铁的高危儿童进行筛查，包括：早产儿、低出生体重儿，生后4～6个月仍纯母乳喂养而未添加富铁辅食、或未采用铁强化配方乳补授或人工喂养婴儿，以及单纯牛乳喂养婴儿。早产儿和低出生体重儿建议在生后3～6个月进行Hb检测，其他儿童可在9～12个月时检查Hb[1,14]。具有缺铁

七
缺铁和缺铁性贫血的治疗

1.一般治疗：加强护理，避免感染，合理喂养，给予富铁辅食，注意休息。
2.病因治疗：尽可能查找导致缺铁的原因和基础疾病，并采取相应措施去除病因。如纠正厌食和偏食等不良饮食习惯、治疗慢性失血疾病等。
3.铁剂治疗：尽量给予铁剂口服治疗：
①在不能进行铁代谢检测的基层医疗单位，如患儿符合贫血诊断标准，红细胞形态呈典型小细胞低色素性改变，并具有引起缺铁性贫血的明确原因，可拟诊为缺铁性贫血，开始诊断性补铁治疗。在有条件的医疗单位，应尽可能开展铁代谢指标检查明确诊断。
②传统补铁方法：每日补充元素铁2～3mg/kg，餐间服用，每日2～3次。可同时口服维生素C促进铁吸收。应在Hb正常后继续补铁2个月，恢复机体储存铁水平。必要时可同时补充其他维生素和微量元素，如叶酸VitB12。循证医学资料表明，间断补铁法元素铁1～2mg/kg/次，每周1～2次或每日1次亦可达到补铁的效果，疗程2～3个月。

八
这疗效标准

补铁3～4d后网织红细胞开始升高，7～10d达高峰，2～3周后降至正常。补铁2周后血红蛋白量开始上升，4周后Hb应至少上升10g/L以上。
补铁后如未出现预期的治疗反应，应考虑诊断是否正确，患儿是否按医嘱服药，是否存在影响铁吸收或导致铁继续丢失的原因，应进一步检查或转专科诊治。