N3：扩心肌病致心衰合并恶性心律失常的CRTD治疗1例

病情简介：上海市浦东新区浦南医院心血管科于泓

80岁女性患者因“胸闷、气促、双下肢水肿一周”入院。送至我院急诊途中突发意识丧失，经胸外按压，意识恢复清醒，考虑“左心衰急性发作”，给予扩血管、利尿等治疗后收入心内科病房。

入院查体提示心界增大，两肺底呼吸音低，双下肢凹陷性浮肿，呈端坐呼气、气促明显，予抗心衰治疗，床旁监护提示“室性早搏、非持续性室速”、“持续性室速、室颤”伴意识障碍，急予电除颤。当时急查电解质提示低钾血症，予纠正电解质紊乱。

既往史：否认高血压病、糖尿病病史，有脑腔隙性梗塞、阿尔海默茨病。

辅助检查：

脑钠钛前体：3450pg/ml；钾：3.18mmol/L。血脂：TC 4.46mmol/L，TG 1.95mmol/L，LDL 2.76mmol/L，HDL 1.50mmol/L。

图1.胸部平片：两肺淤血性改变，心影增大，两侧胸腔积液，主动脉硬化。

图2.肺部CT： 1、胸主动脉及部分冠状动脉硬化；心脏增大。2、两肺渗出性改变及两侧胸腔积液。

图3.心电图：窦性心动过缓，室性早搏，完全性左束支传导阻滞，QRS 160ms。

心脏超声：左心增大，左室壁节段性活动异常，左室收缩舒张功能减退。肺动脉增宽。二尖瓣轻中度反流，主动脉瓣、三尖瓣轻度反流。左室收缩末期内径59mm, 左室舒张末期内径69mm,EF：30%。

颈动脉超声：双侧颈动脉斑块形成。

患者心超提示室壁节段性活动异常、心脏扩大，结合高龄、有动脉粥样硬化，考虑需排除“冠心病”，遂行冠脉造影检查。

冠脉造影提示：冠状动脉各走行区未见明显钙化影,冠状动脉供血呈左优势,左主干未见明显异常,前降支中段见约20%-30%节段性狭窄,回旋支粗大,近段见约20%-30%节段性狭窄,见粗大的OM1及OM2,右冠状动脉细小,冠状动脉各分支前向血流TIMI3级,未见侧枝循环；结论：冠状动脉粥样硬化症。

诊断：

扩张型心肌病，EFrHF，心功能NYHA III-IV级，心律失常：完全性左束支传导阻滞、室性早搏、持续性室性心动过速、室颤 除颤、心肺复苏后。

药物治疗：

首先予利尿、扩血管等急性心衰处理，待胸腔积液、下肢浮肿好转，拟加用ACEI及β-受体阻滞剂，但因血压低、基础心律慢，ACEI未能加用，美托洛尔缓释片11.875mg qd po，无法加量。电解质纠正后仍有反复发作短阵非持续性室性心动过速。

非药物治疗：扩张型心肌病，有室性心动过速、室颤，除颤治疗后，为植入ICD二级预防指征。窦性心律，心功能III-IV级，LVEF<35%< span="">，完全性左束支传导阻滞（LBBB）,QRS波>150ms，为CRT治疗I级指征。

患者病程中有大便次数增多，大便常规白细胞阴性，血肿瘤标志物CA125升高，完善下腹部及盆腔CT检查提示：乙状结肠下段及直肠壁增厚伴直肠周围渗出，建议进一步检查。完善直肠镜检病理提示：(直乙状结肠活检组织)黏膜急慢性炎，呈息肉样增生。

排除恶性肿瘤疾病后，择期行CRTD起搏器（Maximo II CRT-D D284TRK）植入术。

手术过程（略）：

图4. CRTD术后PA(左)、RAO(中)和LAO(右)位各电极位置

术后情况：

起搏器植入术后，患者有发生室速，心电图监护提示室速为尖端扭转型室性心动过速。

图5.尖端扭转型室速

图6.室颤

ICD电除颤9次，ATP治疗3次，均成功。尖端扭转型室速治疗：1.补钾补镁 2.停用可能延长QT间期的药物（莫西沙星），经过上述处理后，患者住院期间未再发作过尖端扭转性室速。

常规CRT治疗参数设置为AVdelay 100-120ms，双心室同步起搏。

常规起搏参数程控  Acceptable pacing parameters for leads

表1

患者术后一周行心超及心电图检查进行了CRT参数优化：

1. AV间期优化

优化二尖瓣血流频谱（二尖瓣前向E、A频谱及二尖瓣反流情况）：

E、A峰完整、分离、峰值最大、左室充盈时间最长且二尖瓣反流程度最小对应的AV间期，见表1。

2. VV间期优化（主动脉瓣前向血流速度时间积分aortic VTI）：

速度时间积分最大VV间期为优化的VV间期，见表2.

调整结果：依据心电图、心超优化CRTD参数，调整为AV-delay 140ms，左室优先40ms。

出院时药物治疗：

表4.

出院后随访：

患者一般情况良好，无胸闷、心悸不适，无意识障碍再发，梳洗等日常生活能够自理。后期门诊随访依据血压、心率，将美托洛尔、依那普利逐渐加量。CRT-D每3-6月随访一次。

该患者治疗中有几点小结，结合指南复习一下：

1.我国心脏再同步治疗慢性心力衰竭建议（2013修订版）：

（一）Ⅰ类适应证

（1）LVEF≤0.35，窦性心律，LBBB且QRS时限≥120ms，指南推荐的药物治疗基础上心功能Ⅲ级或不必卧床的Ⅳ级患者可植入有／无ICD功能的CRT。（证据级别：A）

（2）LVEF≤0.35，窦性心律，LBBB且QRS时限≥150ms，指南推荐的药物治疗基础上心功能Ⅱ级可植入有／无ICD功能的CRT。（证据级别：B）

（二）IIa类适应证

（1）指南推荐的药物治疗基础上LVEF<0.35、窦性心律、lbbb且qrs时限120-149ms、心功能ⅱ级的患者可植入有／无icd功能的crt。（证据级别：b）< span="">

（2）指南推荐的药物治疗基础上LVEF<0.35、窦性心律、非lbbb且qrs时限≥150ms、心功能ⅲ～iv级的患者可植入有／无icd功能的crt。（证据级别：a）< span="">

（3）指南推荐的药物治疗基础上LVEF≤0.35的房颤节律患者，心室起搏依赖或符合CRT标准且房室结消融和／或药物治疗后导致近乎100％心室起搏可植入有／无ICD功能的CRT。（证据级别：B）

（4）指南推荐的药物治疗基础上LVEF≤0.35、预期心室起搏比例＞40%的新植入或更换起搏器的患者可植入有／无ICD功能的CRT。（证据级别：C）

（三）Ⅱｂ类适应证

（1）指南推荐的药物治疗基础上LVEF≤0.30、窦性心律、LBBB且QRS时限≥150ms、心功能Ｉ级的缺血性心肌病患者可植入有／无ICD功能的CRT。（证据级别：B）

（2）指南推荐的药物治疗基础上LVEF<0.35、窦性心律、非lbbb且qrs时限120-149ms、心功能ⅲ～ⅳ级患者可植人有／无icd功能的crt。（证据级别：b）< span="">

（3）指南推荐的药物治疗基础上LVEF≤0.35、窦性心律、非LBBB且QRS时限≥150ms、心功能Ⅱ级患者可植入有／无ICD功能的CRT。（证据级别：B）

（四）Ⅲ类适应证

（1）CRT不适合用于心功能Ｉ一Ⅱ级、非LBBB且QRS时限<150ms的患者。（证据级别：b）< span="">

（2）CRT不适合用于因合并症或其他原因导致的预期寿命不足１年者。（证据级别：C）

2.ICD指征

表5

3.尖端扭转型室速（TdP）

TdP的急性治疗 — 血流动力学不稳定性TdP患者需要立即接受非同步电除颤。然而，对于有意识的患者，可在心脏复律前短暂尝试药物治疗。

获得性长QT综合征反复发作性TdP采取以下治疗选择：

（1）静脉给予镁剂：硫酸镁静脉给药是一线治疗，对于治疗长QT相关性室性异位搏动或TdP以及预防复发均高度有效。标准治疗方案为静脉推注2g 50%的硫酸镁(持续1-2分钟)，如有需要，15分钟后重复一次，一些患者也可接受速率为3-20mg/min的持续输注。儿童的推注剂量为25-50mg/kg。

（2）临时起搏：通常用于对静脉给予镁剂无效的长QT相关性TdP患者，约100次/分的起搏速率将降低不应期离散度，缩短体表心电图QT间期。

（3）异丙肾上腺素：初始剂量为儿童0.05-0.1μg/(kg·min)，成人2μg/min，随后逐步调整剂量至心率达到100次/分，增加窦性心率及缩短QT间期。一般植入临时起搏器来治疗大多数镁剂治疗无效的TdP患者，也可以使用异丙肾上腺素作为起搏前的临时措施。

（4）伴有心动过缓依赖性或间歇依赖性TdP的慢性缓慢性心律失常(由于病态窦房结综合征或房室传导阻滞)患者可能需要植入永久性起搏器。

References:

[1].Madhavan, M. and P.A. Friedman, Optimal programming of implantable cardiac-defibrillators. Circulation, 2013. 128(6): p. 659-72.

[2].中国医师协会心律学专业委员会中华医学会心电生理和起搏分会, 室性心律失常中国专家共识. 中华心律失常学杂志, 2016. 20(4): 第279-326页.

[3].Russo, A.M., et al., ACCF/HRS/AHA/ASE/HFSA/SCAI/SCCT/SCMR 2013 Appropriate Use Criteria for Implantable Cardioverter-Defibrillators and Cardiac Resynchronization TherapyA Report of the American College of Cardiology Foundation Appropriate Use Criteria Task Force, Heart Rhythm Society, American Heart Association, American Society of Echocardiography, Heart Failure Society of America, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society of Cardiovascular Computed Tomography, and Society for Cardiovascular Magnetic Resonance. Journal of the American College of Cardiology, 2013.

[4].Brignole, M., et al., 2013 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy: The  Task Force on cardiac pacing and resynchronization therapy of the European Society of Cardiology (ESC). Developed in collaboration with the European Heart Rhythm Association (EHRA). Eur Heart J, 2013. 34(29): p. 2281-329.

[5].张澍等, 心脏再同步治疗慢性心力衰竭的建议(2013年修订版). 中华心律失常学杂志, 2013. 17(4): 第247-261页.

杨艳医生

毕业于复旦大学上海医学院，复旦大学附属中山医院接受内科、心内科专科医师的培训，为心血管专业硕士研究生。

长期从事心内科工作，现在心脏重症监护室工作，除了擅长心内科常见病如冠心病、高血压病、心肌病、心律失常、心衰等疾病的诊断与治疗，还多次抢救成功急性心梗、急性肺栓塞、重症心肌炎、恶性心律失常、急性心衰等危重病人。2016年顺利启动心脏康复项目，又为心血管疾病患者提供了良好的闭环服务。

门诊时间：

每周一、周五上午

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泓心医生团队

是于泓医生组建的一支专门为心血管疾病患者提供专业服务的医疗队伍，通过运营团队而协同工作，可以为您诊疗高血压病、冠心病、心律失常、心力衰竭、心肌病、外周动脉病等，包括门诊、住院、微创手术、出院随访、心脏康复、远程协诊等。我们致力于以心脑血管病防治为核心业务、同时兼顾多学科协同诊治（MDT），努力做“令人感动的医疗”服务。