怎样用药物治疗精神分裂症？（包括减药方法）

怎样用药物治疗精神分裂症？（包括减药方法）

发表者：颜文伟 

不少病家看了我的文章，还是不知道怎么用药，还要一次次地提问，所以我在这里简单明了地说一说这个问题：

1、 如果是初发病例，我主张就用奥氮平治疗。当晚，先用奥氮平10毫克，如果没有异常反应，从第二天起，每晚用奥氮平20毫克。1到2周后，症状如果尚未消 失，就加到25或30毫克。至于一次或早晚分次服药，可以根据具体反应、自行选择。与此同时，应该服用苯海索（每日2-3次，每次1-2片）以防副反应 （注）。如果在服药后出现静坐不能（患者自己感到心神不定、坐立不安等情况；见3），可以临时再加用心得安2粒，一般可以在15分钟内缓解，不必惊慌。有 的患者用劳拉西泮或其他安定类，也能解决问题。此时，理应增加苯海索剂量为每次2片，或每天3次，就有可能从根本上预防这种副反应的出现。（注：苯海索的 说明书是写了一些它的‘副作用’；实际上只是指长期（几年至十几年）服用，或超大剂量时偶尔出现的问题，日常应用的苯海索剂量根本没有什么副作用，只有预 防抗精神病药副反应的好处，没有任何坏处，完全可以放心。）山西省精神卫生中心精神科师永齐

治 疗必须达到原有症状完全消失（注意：不是基本好转）后，才可转入巩固期。所谓巩固期就是用原剂量巩固至少2到3月，此后才可逐步减量（减量的方法，见 6）；最后换用五氟利多维持。五氟利多是目前比较理想的维持用药，价廉物美（每月药费5元），没有副反应，不会增加体重，不会影响血糖或血脂的代谢，不会 诱发强迫。可以在治疗药物减到较小剂量时，就提前合用，那么在减少治疗药物时就更为保险。

2、 如果是已经屡次应用利培酮、阿立哌唑、喹硫平等各种抗精神病药、仍然没有解决问题的病例，我建议就一下子停用原来的药物，换用奥氮平治疗。希望剂量一步到 位，加到25或30毫克。当然，也可以在原用药物不变的基础上，加用奥氮平。但是，我不主张后一种方法，把利培酮、阿立哌唑、喹硫平等药留在那里，我认为 没有什么好处，徒然增加副反应。

3、应用奥氮平治疗时，副反应极少。但是，个别病例难免也会出现一些反应，例如：

    1）嗜睡：这不是坏事，可以不必在意，让他睡，几天后会自行适应。但要注意起床时动作慢些，以免头昏。

    2）脸面发呆，动作迟缓：这是轻度锥外副反应的表现，可以服用苯海索，每天2-4次、每次1-2片。

      3）静坐不能：有的患者在服药后，出现‘站也不好、坐也不好’、‘心里发痒’或‘骨头里发痒、酸痛’‘心神不定、坐立不安’的情况（但要与疾病本身症状的 ‘走来走去’相区别：如果是副反应的话，自己会诉说，要求解决；如果是疾病症状的话，患者不认为‘走来走去’是问题，不要求解决），可以服用苯海索，每天2-4次、每次1-2片，或临时吃心得安1-2片解决（见前述）。

    4）食欲增加：应该注意控制饮食，尽可能少吃或不吃碳水化合物（米饭每天只能吃半碗、馒头每天只能吃半个，就像患糖尿病那样）。必须限制吃零，食家中不备零食。也可以服用治疗糖尿病的二甲双胍，每天3次，每次1片，或许有助于少体重的增加。病愈后，一旦减药，保证仍会恢复苗条。

    5）极少数患者在服药后，可能出现两眼向上翻的情况，称为‘动眼危象’。对付的方法是加大苯海索剂量。一般可以每天服药2到4次，每次1到2片。

    6）有些患者出现强迫症状，轻的不必理会。如果比较严重，影响生活，可以每天上午服用氟西汀40毫克。

4、奥氮平的优点是：

    1）疗效明显优于利培酮、喹硫平、齐拉西酮、或阿立哌唑，可以说不是一个等级；

    2）锥外副反应明显地比利培酮或齐拉西酮少；虽有静坐不能可能，但在分次服药、或临时服心得安后，可以顺利得到解决；

    3）是目前唯一一种对心脏功能没有影响的抗精神病药物（不像齐拉西酮会导致心脏功能异常）；

    4）虽也有诱发强迫可能，但较氯氮平或利培酮少；

    5）体重增加可能较大，但可通过饮食控制解决这个问题；也可以服用二甲双胍（一种治疗糖尿病的药物），每餐一片，或许有所帮助。

    6）已有国产品，10毫克每片20元；不论疗效或副反应，与进口货、完完全全一样。

5、如果单用奥氮平，仍未能如愿。那么可以在奥氮平20-30毫克的基础上，合用那些药理机制不完全相同的抗精神病药：

我建议先合用氨磺必利（每天必须1200毫克，第1天每天2次、每次1片（即200毫克），第2、3天，每天2次、每次2片，从第4天起，每天2次、每次3片；也即1200毫克； 千万不要只吃400或800毫克，肯定解决不了问题；（注））；或先合用五氟利多的治疗量，每天5到20毫克（即1/4到1片）。疗效是氨磺必利更好一 些，但是五氟利多价廉；至于先用哪一种，可以根据经济条件自行选择。（注：氨磺必利很难透过血脑屏障，所以必须服用很大剂量，才有一部分药物‘溜’进去、 发挥治疗作用。药量少了，就起不到治疗作用。药物说明书上说的“400毫克可以治疗阴性症状”这种说法是错误的）

有的病例、在奥氮平并用氨磺必利后，仍然没有解决问题，可以再加五氟利多，每天5到20毫克。往往也会出现明显好转。

如 果三药合用，仍有症状残留，可以考虑再加氟哌啶醇，从每天2次、每次3片（每片2毫克）起，每天加2片，一直加到每天20片（即40毫克），甚至25片 （即50毫克）。也可以试试加舒必利，从每天2次、每次2片（每片100毫克），1周内加到每天10-12片；但是效果很难说。如果要加阿立哌唑，也可以 试试，但是事实告诉我们，没有什么用处。

当 然，也可以加用氯氮平，从每天2次、每次2片（每片25毫克）起，在2-3周内逐步加到每天20片；但是，氯氮平有不少副反应，特别是0.1%病例有产生 白细胞减少（低于4.0）的可能，必须每1-2周检查血常规，以资防范。我个人很不主张在应用奥氮平之后、再加氯氮平。氯氮平有很多难以预测、难以理解的 阵发性副反应，难以对付；而且有“成瘾”那样的可能，很难停用。

实在必要的话，还有一种药可以加用，那是原来日本产的哌罗匹隆，每片4毫克，可以在3、4天内加到每天12片（即48毫克）。有一位患者合用多药，没有见效，加了哌罗匹隆，居然就解决了问题。此药没有什么明显副反应。

特 别要注意的是：不论合用哪种药物，每种药都必须用足它的治疗剂量，否则不可能奏效。绝对不要“这种用一点点，再加那种一点点”！那样的愚蠢的用药方法，是 解决不了问题的。（抗精神病药各有各的血浓度，奥氮平的血浓度、不可能加到氨磺必利的血浓度上去，所以每样药物如果只用一点点，就起不到‘合作’的作用。 正如内科医生治疗细菌感染时，单用青霉素如果不能奏效的话，可以并用链霉素。但是他们绝对不会把青霉素剂量减半、把链霉素的剂量也减半；他们必然用足两种 抗菌素的剂量！看来，只有那些不懂药理的所谓精神科庸医，才会只用一点点这个，再加另外一点点那个，结果必然是害苦了病家！）

总之，合并用药可能有以下几种方式，以及应该注意的地方：

1）如果病情比较轻，只要用奥氮平25毫克，就可以完全解决问题。事实证明只有极少数病例所需要的治疗剂量在20毫克以下，所以我建议必须应用25毫克以上。

2）如果单用奥氮平，病情只是好转，但还没能完全解决；那就必须并用氨磺必利每天1200毫克（目前药费较贵，每天100元左右），或五氟利多每天15到20毫克（药费便宜，每天1元）。

3）并用两种药物以后，还不行的话，就只能合用三种：奥氮平25毫克+氨磺必利1200毫克+五氟利多20毫克。

4）再不行，就四药合用：奥氮平25毫克+氨磺必利1200毫克+五氟利多20毫克+氟哌啶醇40-50毫克。

5）实在还没有解决问题，可以试试再加哌罗匹隆48-60毫克。

6）在服用以上药物的同时，必须同时服用苯海索，每天2到3次、每次1到2片；只有好处，没有坏处。

7）如果像（5）那样服药，仍未能解决问题，但也没有什么副反应、而且心电图QTc没有超过480的话，可以考虑把以下药量适当加大：奥氮平30毫克，氨磺必利1400毫克，哌罗匹隆60毫克。但是剂量再大，也不见得能够增加多少疗效，反而徒然增加副反应。

8）已经应用奥氮平的患者，再加氯氮平或利培酮，就不见得有什么意义，也就是说，增加不了多少疗效。

9）已经合用四药或五药，不必再加阿立哌唑，事实证明没有什么效果。

10）每次更动药物品种、或更动剂量，是否见效，必须观察4到6周，才能定论。如果刚刚更动药物或剂量，就出现了病情变化，那是疾病本身的波动，与药物没有直接关系。

11）丙戊酸钠，并不是能够调整情绪的“万能”药物，它对精神分裂症没有一点点治疗作用，所以不应该服用。

6、如果治疗已经见效，在症状完全消失之后，需要巩固至少2到3月以上，然后才能逐步试于减药（巩固时间越长越好）。

  1）一般应该先减奥氮平，前2次为每2周减2.5毫克，如果病情仍然维持正常，第3次起，每次减5毫克，直到减完。

  2）然后，再减氨磺必利，每2周减200毫克，直到减完。

  3）如果还合用氟哌啶醇的话，接着就减氟哌啶醇，可以每2、3天减1片，直到减完。哌罗匹隆也是这样减药。

  3）最后剩下五氟利多：如果是每天应用15或20毫克的，那么在继续服用二月后，可以减到10毫克；再1-2月，减到每天5毫克。再1-2月，减到每周20毫克（即每天2.5毫克左右）维持。

  4）用以治疗强迫症状的氟西汀，剂量要看强迫症状如何而定。如果已经没有强迫症状，可以在最后改为单用五氟利多维持后，每2月试减20毫克。

    5）至于苯海索（安坦），应该按照有无锥外副反应而定。一般说，可以在直到单用五氟利多每周20毫克维持1月后，试停苯海索。顺便提一句：苯海索本身只有 一些扩大瞳孔和口干的副反应，对身体没有什么危害，不必顾忌，可以放心服用；剂量大小，应该根据需要而定，一般剂量为每天2到3次，每次1到2片。

7、 五氟利多的维持用药方法，可以在下列三种里选用：1）每天吃20毫克的1/7片；2）每周一、三、五、日，各吃1/4片（即5毫克）；3）每周吃2次，每 次1/2片（即10毫克）。每周总量无论如何至少必需在15毫克以上。千万不要冒险再予减少。此外，必须把药片磨碎成粉，以免被患者含在嘴里（因为五氟利 多根本不溶于水）、伺机吐掉。在换用五氟利多之后，体内还有许多原来用的奥氮平等药物，它们对脑组织的影响、也不会一下子消失，所以必然会产生睡眠问题或 其它问题，必须经相当长时间才能适应。特别是五氟利多没有安眠药那样的作用，所以睡眠可能较差。此时，最好不吃奥氮平或喹硫平，不吃安眠药；否则，机体自 身就会依赖这些有安眠作用的药物，反而推迟了自身的调整。

女患者在单用五氟利多维持后，月经异常的问题、并不是立刻就可以解决的，一般需要半至一年。因此，要有耐心，等体内积累了几月或几年的药物排泄掉之后，才会恢复正常。千万不要去应用黄体酮制造‘人工周期’，否则就会更加推迟恢复日期！（详见有关文章）

在换用五氟利多单独维持之后，原先服用奥氮平等药所引起的自我控制能力减弱的表现，也不是立刻会改善的，可能需要半年或更久，要有耐心！必要时仍然需要服用瑞波西汀（见9）。

8、在应用以上药物的同时，为了保证不出意外，建议每月检查心电图一次。奥氮平的优点是对于心脏没有任何不良影响，但是，最好也复查几次心电图。

如果心电图报告说是‘窦性心动过速’，就是说，在做心电图的时候，心跳快了一些，不必在意。

如果说是‘窦性心律不齐’，说明心跳会随呼吸而快慢；这是正常情况，没有任何关系。

应该注意的是：有没有较多‘早搏’？有没有‘st 压低’（指>5mm的明显严重的压低）？有没有‘QTc延长’（正常值是‘在470或480以下’）？

最好与服药前心电图对比，如果QTc超过正常界限（>480），或者一下子增加60以上，那就应该减药。

至于肝功能，可以每月或每2、3月复查一次。如果发现转氨酶升高，不必紧张（注），即使不吃所谓‘保肝药’（实际上世界上根本没有‘保肝药’），往往也会在几周到一个月内自行恢复正常。氨磺必利因为不在肝内代谢，所以没有影响转氨酶的问题。

从 人体肝脏的角度看来，随便什么药物，都是“毒物”，肝脏就是人体的“解毒工厂”，就会对它进行降解破坏。所以，随便吃什么药（除了不进肝脏的东西，例如氨 磺必利），肝脏都要为此开动工作、把它排除，实际上也就反而增加了它的负担。有的药，肝脏对它有一定的敏感性，例如奥氮平。如果是比较过敏的人，遇到了奥 氮平，肝细胞的细胞膜的通透性会发生变化，转氨酶就漏了出来，血里面的转氨酶浓度就升高了。实际上，这并不是“肝损”，只是暂时的过敏，几星期后就会自动 恢复正常。并不需要另加药物治疗。因为任何药物都会加重肝脏负担，所以在必须用来治疗疾病的药物之外，不应该乱加什么‘保肝药’，反而是增加它的负担，而 没有什么保护作用。

9、 现在用的抗精神病药都会或多或少地阻断NE神经递质的受体，因此都会降低自我控制能力，结果是：注意力不容易集中，记忆就差些，患者觉得脑子开不动；有的 患者会“粘”在父母身边，显得幼稚。吃瑞波西汀，可以增加NE神经递质的数量，或许可以起到一些改善的效果；但是这些受体毕竟还是被阻断着，NE神经递质 增多了，不一定能够就此完全解决问题。打个比方：邮箱都被封住了口，即使再增加邮递员，也不一定能够使信息恢复通畅。况且这种受体阻断的影响，在奥氮平等 药停用后，还不会立刻消失，有可能持续数月之久。五氟利多也有这种作用，只是比较小一些。如果用每天10毫克的治疗量，也会出现这些问题。一直要等到剂量 小到每周15或20毫克，还要等待相当长时期，才会完全恢复。这个过程，往往是因人而异的。有的患者小时候就有多动症、原来就是自我控制能力比较差的，那 么再恢复、也不可能恢复到别人那样好的控制能力。

10、至于泌乳素高的问题。所有抗精神病药都会阻断DA，人体的脑下垂体便误为是怀了孕，便分泌很多泌乳素。这是服药的后果。不是疾病，不必过分紧张。请病家不要去做这种化验，以免误解。

11、至于记忆力的问题。

记忆有两个步骤：铭记，和记忆保存。

1、 铭记，是把看到或听到的‘东西’，放到脑子这个‘仓库’里去。这个过程首先需要良好的注意力。如果注意力不集中，‘东西’根本没有被放进‘仓库’，当然谈 不上记忆。吃大量抗精神病药的精神分裂症患者觉得‘记忆差些’就是这个问题。所以，加用瑞波西汀，可以改善注意力，或许可以改善一些铭记。

2、记忆保存，是把已经放进脑子的‘东西’好好地保管住，不要遗失；那么过些时日，还能回想起来。老年痴呆患者的问题是这个‘仓库’的结构坏了、墙壁破损了；结果‘东西’都遗失了。吃安里申或石杉碱甲（双益平），可以有助于修补破损了的墙壁，有可能改善老年痴呆患者的记忆。但是，这些药物对于改善注意力、没有什么帮助，所以对精神分裂症患者服药后的问题，根本没有用处。有些医生不分青红皂白，完全是在乱用。