不同人群人工流产后避孕方法的选择

在到医院终止非意愿妊娠的女性中，有着不同的自身情况，人流之后的避孕选择需要因人而异，才能达到最佳的避孕效果。
1.有两次及以上人工流产史者
人工流产次数越多，近期及远期的并发症发生率越高。多次人流者提示她存在着未满足的避孕需求。
对于对他们首先应在咨询中给予特别的关注。
两年内无生育计划的者，应将宫内节育器具（IUC）和皮下埋植剂作为首选的避孕方法，并在人工流产后即时落实。
对于近期有生育计划者，建议选择口服避孕药（COC），并指导其正确使用，以避免半年内的再次妊娠。除非人流女性不宜使用上述避孕方法，原则上不推荐依赖于使用者行为的避孕方法，比如避孕套。
对只能选择依赖使用者的避孕方法，则应加强调正确使用指导，必要时进行使用避孕方法的练习。
2.有多次剖宫产史的人工流者
多次剖宫产史的女性临床并不少见，当她们做人工流产时，应将预防人流后非意愿妊娠作为重点问题与其进行讨论并加以落实。
如果是在超声监测下实施负压吸宫术，手术顺利，残留发生的可能性不大，建议术中放置IUC，并选择避孕效果好的高铜表面积IUD或LNG-IUS，可选择固定式吉妮致美预防脱落。
皮下埋植剂无论是手术流产还是药物流产，均可在临床确认完全流产后即时放置。
原则上不建议使用依赖使用者行为的避孕方法。
3.人工流产手术中发生并发症者
手术流产中确诊或可疑有出血、损伤等并发症时，不宜同时放置IUC，可选择皮下埋植剂。
一般情况下，COC不受流产并发症的限制，可以在人工流产后即时安全的使用。
应特别告知暂无生育计划的服务对象和已完成生育的服务对象，待流产并发症妥善处理后，应尽快转换并落实LARC方法或实施绝育术。
4.使用LARC失败所致非意愿妊娠者
尽管IUC或皮下埋植剂的失败率均很低（<1/100妇女年），但失败所致的人工流产仍不可避免，应鼓励这些妇女在人工流产后继续选择此类的避孕方法。如人流女性愿意继续使用IUC，可在术中更换新的IUC。
5.年龄≤19岁的青少年女性
对青少年应做好避孕知识的宣传教育和普及，预防意外妊娠、避免人工流产，同时对已发生意外妊娠的青少年应做好人工流产后避孕、防止重复流产的再次发生。
目前，我国医护人员对青少年使用LARC方法仍存在顾虑，但对于已发生非意愿妊娠的青少年在人工流产后使用IUC或皮下埋植剂则有较好的认同，因此，经过充分咨询并且排除禁忌情况后，可将IUC和皮下埋植剂作为青少年人工流产后立即提供的一线避孕方法。
对于暂不能或不宜使用LARC方法的青少年，可提供COC。青少年多无稳定的性伴侣，因此，除上述避孕方法外还应建议免费提供避孕套（男用或女用）以预防STD。
青少年的生理和心理状态仍不稳定、健全，应特别告知不宜选择易受孕期知晓法和体外排精。使用杀精剂的失败率高达28/100妇女年，且对STD无防护作用，故青少年不宜使用。
6.智力障碍者
智力障碍妇女的非意愿妊娠还可能源于非意愿的性生活甚至性侵犯，对于无生育需求或条件的智力障碍者，在排除并发症并且与监护人充分沟通后，可将人工流产后即时实施绝育术作为首选。
还可以立即放置IUC或皮下埋植剂。
部分智力障碍妇女不能完成月经期的自我护理，选择LNG-IUS和皮下埋植剂，既能保证避孕的效果，又能使月经量减少甚至闭经。智力障碍妇女不能使用自行掌握的避孕方法。
7.有异位妊娠史或异位妊娠手术后者
受精卵在子宫腔以外部位着床被称为异位妊娠，常见输卵管妊娠，还包括卵巢、腹腔、阔韧带、子宫颈妊娠。剖宫产术后子宫瘢痕妊娠（CSP）及宫角妊娠虽然在子宫腔内，但由于着床部位及临床表现特殊，通常也被视为异位妊娠。
异位妊娠术后再次发生异位妊娠的概率相对较大，因此对于短期内无生育需求的妇女，不仅应该尽快落实高效的避孕方法，而且建议将具有较强排卵抑制作用的避孕方法，如COC、CIC作为首选，但应强调坚持和正确使用。
研究证实，所有的避孕方法对异位妊娠的发生均有防护作用，与未避孕人群相比，避孕女性异位妊娠的绝对数量明显减少，但一些无抑制排卵作用的避孕方法，如IUC、女性绝育术和未能完全抑制排卵的皮下埋植剂，一旦避孕失败发生意外妊娠，必须警惕异位妊娠的发生。
已完成生育任务或短期内无生育计划的女性仍可在异位妊娠手术后选择IUC、皮下埋植剂和女性绝育术。选择IUC的妇女，如为子宫颈妊娠、宫角妊娠及CSP，由于妊娠组织本身破坏了宫腔形态，需根据手术情况决定是否适合放置IUC及放置的时机。
8.畸形子宫者
畸形子宫的女性人工流产后，由于宫腔形态异常且妊娠组织残留的风险相对较大，可将COC、CIC作为术后短期内（3个月）首选的避孕方法，之后，再根据子宫畸形情况和手术结局落实长效可逆或永久的避孕方法。皮下埋植剂和绝育术与子宫的形态无关，更适合此类人群。
9.瘢痕子宫的者
既往有子宫手术（如子宫肌壁间肌瘤剔除术、子宫腺肌病病灶切除术、剖宫产术、畸形子宫矫形术等）或子宫损伤（子宫穿孔、子宫破裂）史，经过组织修复过程形成瘢痕，均为瘢痕子宫。
对瘢痕子宫妇女的人工流产手术，存在手术难度大、并发症发生风险高和妊娠组织易残留等问题，同时也需更重视人工流产后高效避孕措施的落实。对于短期内无生育要求的妇女，如人工流产手术顺利，可在人工流产后即时放置IUC，如手术不顺利或宫腔条件不理想，可选择皮下埋植剂或绝育术。近期内有生育要求的妇女，或手术不顺利，可选择COC或CIC。
10.药物流产后
早孕期药物流产在使用米索前列醇当日、确认完全流产后即可开始服用COC。
我国新修订的“计划生育临床诊疗指南与技术操作规范”指出，药物流产的第3天使用米索前列醇观察结束时、清宫手术后，可以在术后同时放置IUC。
药物流产1周以上因出血或流产不全所行的清宫手术，因存在感染的风险，原则上不宜同时放置IUC。皮下埋植剂是药物流产后可选择的LARC方法。
11.中期引产术后
中期妊娠钳刮术后和依沙吖啶羊膜腔内注射引产术后，如无并发症可立即放置IUC，此期放置IUC的脱落率高于月经间期和早孕人流后放置，可放置固定式IUD，或放置皮下埋植剂。没有生育计划者，可借住院引产的机会同时接受绝育术。
未能落实LARC和永久避孕方法的妇女也可在完全流产的当晚开始使用COC或CIC，尤其是对有并发症（出血、感染、损伤）的妇女更为有益。