真有天生的“坏人”吗？ ---------兼及Leber氏病简介

记得09年我们江东区一个干部的孩子来看病，男生，高三，18岁，身体很饱满，若不是眼睛有疾，根本看不出有病的样子，他说上课时偶然发现右眼看不清黑板上的字，未在意，后来越来越差，学业繁忙，难以为继，才告诉父母，门诊医生以视神经发炎收住院治疗，给与激素抗生素维生素，神经营养药物，但仍止不住视力下滑趋势，同时出现辨色困难，住院没几天视力就只剩眼前指数了，查房时，没见他愁眉苦脸的样子，好像没所谓，也许另一眼视力还好吧，让他还没有感到被逼到悬崖尽头的绝望，父母其实都快急死了，医生也快愁疯了，没辙，后来转上海治疗，又跑去北京同仁检查，听说后来停学了，慢慢的双眼先后视力逐渐减退．其后发展为视神经萎缩。虽然没在我们医院治疗了，但为孩子的事情，他父亲有时也电话咨询我一下，或来配药啥的，时有联系知道了他孩子后来的情况变化。宁波市第六医院眼科王育文

这个毛病很容易混淆医生，检查眼底，常常可以发现视乳头微微隆起，乳头表面及其周围放射状小血管充盈，并逐渐出现灰白色水肿，视神经乳头边缘有网膜灰白色水肿，黄斑部色暗，中心小凹反光消失，有时还能看见乳头边缘有视网膜浅层火焰状出血，上述改变与视神经乳头炎或视神经网膜炎大致相同，治疗也跟视神经炎基本一样，但随病程发展，充血和水肿逐步减退，视乳头颞侧却首先褪色苍白，逐渐遍及整个视神经乳头，最后视乳头转为苍白色，形成视神经萎缩。医生对这个病的诊治过程感到很困惑，早期以为是视神经乳头炎或视神经网膜炎，最后却是Leber病，上帝仿佛有意要戏弄善良的医生和茫然无知的病人一下，犹如人生一世，让你努力了，却不给你一个好结果。

“详细了解家族史，必要时可家家调查，只要发现其母系家族中有同样患者，就可作出诊断。倘若能在分子遗传学检查中得到阳性结果患者白细胞和毛束细胞mtDNA编码异常，则更有帮助”。这就是医生唯一能得到安慰的话。想起季羡林的话：终其一生的观察，人群中确有坏人，而且是天生的，身体某些组织的“坏”，只有基因给了我们破解的注释！Leber氏病如同分家产，是传男也传女，有些病如同家传绝活，如色盲是传男不传女，而且都是女传男，所以有俗语云：男熊熊一个，女熊熊一窝，话丑理端呀！何以解忧，唯有长叹！

Leber氏病简介

本病简称Leber氏病，由Hecoder于1871年首先报道，是一种少见的遗传性视神经疾病。有明显的家族史，患者多为男性，男女之比因种族不同，我过同日本相似男：女=6：4，欧美白种人则为9：1。

　　本病遗传方式颇为特殊，与Mendel氏定律不符，即多数患者为男性，但又通过女性传递，女性患者(或基因携带者，以下简称携带者)，将此病传给下代，成为患者或携带者，女性携带者的女儿中，几乎百分之百受遗传，而仅有小部分发病，其余则为携带者，女性携带者，女者的儿子中有50%-60%发病，无携带者，所以遗传不会来自父系。

　　历史上，有人认为本病系性连锁遗传病，在X染色体上含有隐性基因，有人认为是常染色体显性遗传，男性不遗传可能由于相关基因作用于精子所致，也有人认为是细胞质遗传，遗传环节可能在女性携带者的母细胞上。

　　自80年代以来，在细胞质遗传的基础上，经各国学者的不断深入研究，提出了线粒体说，以为本病由mtpna 精子进入卵子时，其线粒体退化，所以人类基因只能通过母系传递，目前已知有三种不同的mtpna 突变，分别发生在核苷酸的11778，3460和15257三个位点，不同的突变，对视功能改变能否逆转有显著差异，但wallace(1987)推测本病可能是一种多因素遗传病，如性连锁基因和mtdna相互作用的结果，因单一的细胞质遗传，无法解释子代中两性均可发病问题，从wilson(1965)提出本病患者有先天性氧化物代谢异常的可能后，氧化物代谢和硫氰酸酶活性等引起学者重视，硫氧酸酶是氧化物的关键酶，存在于线粒体内，但视神经内硫氧酸酶活性就否异常，尚未得到证实。

　　另外，Nikorkelainen等认为本病是一种遗传性血管神经病变，是由血管病变引起的继发性视神经纤维病变，病变于视神经乳头，即巩膜筛板以前的球内段，不在球后，与传统观点不同。

临床表现：
Leber氏病，大多在青年时期发病双眼视力同时或短期内相继急剧下降，多数文献认为视力下降后不可逆转，但在作者的病例中，当视力迅速下降至最低点，部分病例可在半年内缓慢回升。检查视野，可见生理盲点扩大，周边视野向心性缩小，以后会出现绝对性中心暗点，绝对性暗点外围常镶嵌着部分比较暗点，以红、绿色标检查，缺损更为显著，后期如果视力恢复较好，中心暗点缩小，绝对性暗点转为相对性暗点。
　　色觉在病程早期已有障碍，主要为红绿色盲，晚期即使视力回升，色觉障碍仍然存在；检查其外祖父或其姨表兄弟均无色觉异常，证明患者的红绿色为获得性。VEP变异与视力损害程度大致相应。 本病从理论上说预后不良，但不会完全失明。有些病例，视力降到最低点后，如果有合理的治疗，视力会有明显的回升，视力有良好恢复，最佳者可达1.0以上。