抑郁症的临床表现与治疗

抑郁症好发于秋冬季节，就外在表现而言，医生对抑郁症的评价是：“三无”与“三自”症状，即①无望、无助、无价值②自责、自罪、自杀；当然还有其他伴随症状。湖北省中医院精神科肖代齐

一、 临床表现

抑郁障碍的典型症状包括情绪低落、思维缓慢、和意志行为减退，也称为“三低”症状。其中情绪低落是其核心症状，可呈晨重晚轻的变化。

1.情绪低落又称抑郁心境

从轻度的心情不佳、心烦意乱、忧伤、苦恼到悲观绝望。表现为无精打彩，郁郁寡欢，主诉生活没有意思，对亲人也没有感情，对任何事物的体验，即使是使人高兴的事，也感到痛苦难熬。在情绪低落的背景下，绝大多数病人的自我评价和自信降低，也是一种特征性症状。

很多病人往往有焦虑、紧张症状，如忧心忡忡、坐立不安，不停地来回踱步，搓手等，老年抑郁症患者往往更为突出。

2．兴趣减退及愉快感缺乏

病人对日常活动丧失兴趣，对能享受乐趣的活动无愉快感，对令人愉快的环境缺乏情感反应，不愿意参加正常活动，如聚会、走亲访友、异性交往等，开始仅几方面，以后发展到一切活动都不参加，包括与家人的交往，闭门独居、疏远亲友、回避社交，行为退缩。性欲低下，对性生活缺乏快感或无要求，病人常用“没有感情”、“变得麻木了”来描述自己的状况。

3.精力减退或丧失

病人的精力明显减退，无原因地持续疲乏感。开始感到精力不足，疲乏无力，被动机械地参加一些日常活动，随着病情加重，更加无精打彩，做任何事情都感到吃力、丧失主动性和积极性，生活变得懒散。有些患者出现无助感，不少患者不愿意就医，他们感到一切都无法挽回，谁也救不了自己。还有些患者感到度日如年、极度孤独，与周围人有疏远感。

4.精神运动迟缓或激越

约半数病人有精神运动迟缓，是抑郁症的典型症状之一。整个精神活动呈现显著的、普遍的抑制。思维闭塞，联想困难，反应迟钝，记忆力、注意力减退。活动及言语减少，声音低，答话简单，走路行动缓慢，卧床或独居一处。严重时不语、不食、不动，可达木僵状态。激越病人与之相反，脑中反复思考一些没有目的的事情，思考内容无条理，大脑持续处于紧张状态。但是由于无法集中注意力来思考一个中心问题，因此思维效率下降，无法进行创造性思考，在行为上则表现为烦躁不安，紧张激越，有时不能控制自己的动作，但又不知道自己为何烦躁。

5．食欲、体重及睡眠症状

多数患者食欲下降，导致体重减轻，也有少数病人食欲增加；早醒是典型的症状，可表现为难以入睡，睡眠不深、易醒。

6. 自杀观念和行为

自杀是抑郁症病人最严重而危险的症状，也是抑郁症病人主要死亡原因。据统计，抑郁症的自杀率比一般人群约高20倍。在各种自杀中因抑郁症自杀的约占80%，自杀观念可出现在疾病早期及发展期，因此应提高警惕。随着症状加重，自杀念头日趋强烈，感到生活是负担，人生不值得留恋，千方百计了结此生，求得解脱。

7．自责自罪

病人对自己既往的一些轻微过失或错误痛加责备，认为自己的一些作为让别人感到失望，自己的患病给家庭、社会带来巨大的负担。严重时病人会对自己的过失达到妄想的程度。

8．其它症状

抑郁障碍还可具有其他多种症状，包括各种躯体不适主诉，常见的主诉有头痛、颈痛、腰背痛、肌肉痉挛、胸闷、心跳加快、尿频、出汗、恶心、呕吐、咽喉肿胀、口干、便秘、胃部烧灼感、消化不良、肠胃胀气、视力模糊、以及排尿疼痛等，有这些症状的患者常常到综合医院反复就诊，以至不能及时得到确诊。

二 、临床类型

l．抑郁症(depression)

属于重性抑郁障碍（major depressive disorder,MDD），可具有上述的全部症状，程度较重，可出现幻觉和妄想，以妄想多见，又称妄想性抑郁或精神病性抑郁。较罕见的为木僵性抑郁，如精神运动性抑郁可达缄默不语，不食不动。往往呈反复发作性病程，每次发作持续时间因人而异，自然病程半年左右，少数病例可达1～2年。与恶劣心境相比，抑郁障碍的症状大多比较典型且程度较重，但缓解往往较为充分。

2.恶劣心境又称抑郁性神经症(dysthymia)

属于轻性抑郁障碍，具有上述症状的一部分或全部。患者起病年龄较早，大多在青少年或成年早期隐匿起病，临床上抑郁症状相对较轻，或不太典型，常伴有焦虑、躯体不适合睡眠障碍，无明显的精神运动性抑制或精神病性症状，患者有治疗要求，对生活影响程度较抑郁症轻，且病程迁延，会持续数年不愈。

【诊断与鉴别诊断】

一 、诊断要点

（一）西医诊断要点

中国精神疾病分类方案与诊断标准第三版（CCMD-3）关于抑郁障碍的诊断标准

1．抑郁发作诊断标准

（1）症状学标准：以心境低落为主，并至少有下列4项。①兴趣丧失，无愉快感；②精力减退或疲乏感；③精神运动性迟缓或激越；④自我评价过低、自责，或有内疚感；⑤联想困难或自觉思考能力下降；⑥反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为；⑦睡眠障碍，如失眠、早醒，或睡眠过多；⑧食欲降低或体重明显减轻；⑨性欲减退。

（2）严重标准：社会功能受损，给本人造成痛苦或不良后果。

（3）病程标准：①符合症状标准和严重标准至少已持续2周；②可存在某些分裂性症状，但不符合分裂症的诊断；若同时符合分裂症的症状标准，在分裂症状缓解后，满足抑郁发作标准至少2周。

（4）排除标准：排除器质性精神障碍，或精神活性物质和非成瘾物质所致的。

2．恶劣心境诊断标准

（1）症状学特点:①兴趣减退，但未丧失；②对前途悲观失望，但不绝望；③自我评价下降，但愿意接受鼓励和赞扬；④不愿主动与人交往，但被动接触良好，愿意接受同情和支持； ⑤有想死的念头，但又顾虑重重；⑥自觉病情严重难治，但主动求治，希望能治好。⑦一般无下列症状:a、明显的精神运动性抑制；b、早醒和症状晨重夕轻；c、严重的内疚或自责；d、持续性食欲减退和明显的体重减轻(并非躯体疾病所致)；e、不止一次自杀未遂；f、生活不能自理；幻觉或妄想；h、自知力缺损。

（2）恶劣心境的诊断必须满足以下标准:①症状学标准：持续存在心境低落，不符合任何一型抑郁的症状标准，同时无躁狂症状。②严重标准：社会功能受损较轻，自知力完整或较完整。

（3）病程标准：符合症状标准和严重标准至少已2年，在这2年中，很少有持续2个月的心境正常间歇期。

（4）排除标准 ①心境变化并非躯体病(如甲状腺机能亢进症)，或精神活性物质导致的直接后果，也非分裂症及其他精神病性障碍的附加症状。②排除各型抑郁(包括慢性抑郁或环性情感障碍)，一旦符合相应的其他类型情感障碍标准，则应作出相应的其他类型诊断。③排除抑郁性人格障碍。

(二) 中医诊断要点

1．病位诊断：首先明辨受病脏腑，中医学认为抑郁症的发生主要为肝失疏泄，脾失健运，心失所养，应依据临床症状，辨明其受病脏腑侧重之差异。一般说来，气滞主要病变在肝，痰凝主要病变在脾，虚证则与心肾的关系密切。

2.病性诊断：应辨别证候虚实，气滞、血瘀、痰凝属实，而心、脾、肝的气血或阴精亏虚所导致的证候则多属虚证。

3.症候辨别：辩郁病与脏躁症；郁病是由于情志不舒、气机郁滞所致，以心情抑郁、情绪不宁、胸部满闷、胁肋胀痛，或易哭易怒，或咽中如有异物梗阻等症为主要临床表现的一类病症。脏躁属于郁病的一种，多发于青中年女性，常因精神刺激而诱发，表现精神恍惚，心神不宁，善悲欲哭，时时欠伸等。

二、 鉴别诊断

（一）神经症

主要与神经衰弱鉴别。恶劣心境（抑郁性神经症）常出现失眠、头痛、无力、头晕等，易被诊断为神经衰弱。神经衰弱病人的一级亲属中其患病率与群体患病率无显著差异，而抑郁症具有明显的家族聚集性；抑郁性神经症求治心切，有想死的念头又顾虑重重，悲观失望又不绝望，愿意接受别人的鼓励，无自杀行为。抑郁性神经症与抑郁症属同一疾病系，已将其从神经症中分离出来，归于抑郁障碍。

（二）心因性抑郁（应激性抑郁）

起病与精神因素及症状有密切联系，临床症状主要反映与心理因素有关的内容，情绪波动性大，易受外界影响，精神运动性抑郁不明显。失眠多为入睡困难，没有早醒、昼重夜轻的特点。情绪多为怨天尤人，很少责备自己。

（三）焦虑障碍

相当一部分的抑郁症或恶劣心境的病人在临床表现上同时伴有焦虑症状，有时难以与焦虑障碍区分。一般来说，抑郁和焦虑障碍病人都可以出现各种自主神经功能紊乱的症状，如心悸、失眠、担忧等，但焦虑障碍病人可能更多地表现为交感神经系统的功能活动增强，而抑郁或恶劣心境病人可能更多地有自我评价过低或消极观念。

（四）精神分裂症

精神分裂症任何一个病期均可有抑郁症状。如在疾病发作期，精神分裂症有其核心的症状，如思维障碍、认知功能障碍而出现的幻觉、妄想等，不难鉴别；如精神分裂症恢复期出现的抑郁症状，可根据典型的分裂症病史鉴别。精神分裂症紧张型与抑郁症的抑郁性木僵症状相似，但是前者病人意识清晰，症状消失后能回忆当时情况，在夜深人静时可稍有活动或自进饮食，精神活动与环境不协调，常伴有刻板、违拗、紧张性兴奋；后者的情感活动无论在表情、姿势方面和他的内心体验都是相符合的，症状常昼重夜轻。

（五）药物及躯体疾病所致抑郁障碍

某些抗高血压药物、抗精神病药物及躯体疾病如流感、帕金森病、阿狄森病、席汉病、脑动脉硬化、脑部肿瘤等均可引起抑郁症状，属继发性抑郁障碍，与功能性抑郁障碍的鉴别诊断有赖于详细询问病史、临床表现、体格检查及必要的辅助检查鉴别。

（六）痴呆

部分痴呆病人早期抑郁症状明显，与老年抑郁症易于混淆。一般而言，痴呆起病隐袭，进展缓慢但症状进行性加重，通常患者情感肤浅，主观苦恼及罪恶感不明显，神经系统及脑电图、神经影像学检查等常有阳性发现。抑郁症尽管起病缓慢，但起病时间多较明确，病情进展较快，往往1周或2周内便可达高峰，症状呈发作性，间歇期可完全恢复正常状态，情绪苦恼、焦虑较突出，神经系统及脑电图、神经影像学检查一般无阳性发现。

【治疗】

一 、治疗原则

治疗力求系统、充分，以求得稳定的疗效。治疗目标：首先是提高临床的显效率和治愈率，最大限度减少病残率和自杀率。成功的关键是彻底消除临床症状，减少复发风险。其次是提高生存质量，恢复社会功能，预防复发是治疗的最终目的。

一般治疗药物的剂量逐步递增，尽可能采取最小有效量，不良反应减致最小。急性期治疗以抗抑郁药物和（或）中药，针灸治疗为主，配合心理治疗。对轻、中度抑郁障碍，可考虑单一中药、针灸等中医治疗，配合心理治疗。巩固期治疗至少4～6月。维持期治疗主要目的是防止复发，一般倾向3～5年，多次反复发作者主张长期维持治疗。心理治疗和中医治疗方法，对巩固疗效，防止复发有优势，对不能耐受西药，或有躯体疾病，或西药治疗效果不佳者，配合中药，能减少副反应，提高治疗依从性，增加疗效。对部分抑郁症患者，或轻、中度抑郁障碍可用单一中医治疗方法治疗。

中医治疗应以辨病与辨证相结合的原则。治疗郁病的基本原则是理气开郁、调畅气机、怡情易性。对于实证，首应理气开郁;并根据是否兼有血瘀、痰结、化火等而分别采用活血、降火、祛痰等治疗方法。兼虚证则应根据损及的脏腑及气血阴精亏虚的不同情况而施治，或养心安神，或补益心脾，或滋养肝肾。对于虚实夹杂者，则当视虚实的偏重而虚实兼顾。郁病一般病程较长，用药不宜竣猛。在实证的治疗中，应注意理气不耗气，活血不破血，清热不败胃，祛痰不伤正；在虚证的治疗中，应注意补益心脾不过燥，滋养肝肾不过腻。

二 西医治疗

（一）药物治疗

抗抑郁剂是目前治疗各种抑郁障碍的主要药物，能有效解除抑郁心境及伴随的焦虑、紧张和躯体症状，有效率约60%~80%，根据临床需要也可合并抗焦虑药、心境稳定剂、甲状腺制剂以及抗精神病药等。

1．三环类（TCAs）抗抑郁剂

常用药物：丙咪嗪、阿米替林、氯咪帕明、多噻平等，马普替林属四环类，但药理性质与TCAs相似。主要药理作用是通过抑制突触前膜单胺类神经递质再摄取来增加突触间隙单胺类递质的含量而发挥抗抑郁作用。适应于各种类型及不同严重程度的抑郁障碍。有严重的心、肝、肾病患者及孕妇、老年人慎用。TCAs过敏者禁用；禁与MAOIs联用，本药有抗胆碱能及心血管等副作用，宜从小剂量开始，缓慢增量至通常有效剂量。

2．选择性5-HT 再摄取抑制剂（SSRIs）

常用药物：氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普兰（或艾司西酞普兰），它们通过选择性抑制5-HT的再摄取、提高突触间隙内5-HT含量而发挥抗抑郁作用。对SSRIs过敏者、严重的心、肝、肾病慎用；禁与MAOIs、氯咪帕明、色氨酸联用；慎与锂盐、抗心律失常药、降糖药联用。SSRIs的副作用较三环类药轻，安全性高。

3．其他抗抑郁剂

5-HT和NE再摄取抑制剂(SNRIs)，通过同时增加5-HT能和NE能神经传导发挥抗抑郁作用，代表药物有万拉法新、度洛西汀、瑞波西汀，该药常有胃肠道反应，对高血压患者慎用。NE能与特异性5-HT能抗抑郁药(NaSSAs)，主要作用机制为增强NE与5-HT能的传递及特异阻滞5-HT2、5-HT3受体起到抗抑郁作用。代表药有米氮平,对入睡困难者，有改善睡眠作用，副作用是头昏。NE与DA再摄取抑制剂（NDRIs）,主要增加NE能神经传导，起到抗抑郁作用。代表药安非他酮，副作用轻微，对年老体弱及伴心脑疾病者相对较为安全，还有一种：阿戈美拉汀（agomelatine）,既是首个褪黑素受体激动剂，也是5-羟色胺2C(S-HTx)受体拮抗剂。动物试验与临床研究表明该药有抗抑郁、抗焦虑、调整睡眠节律及调节生物钟作用，同时其不良反应少，对性功能无不良影响，也未见撤药反应。单胺氧化酶抑制剂（MAOIs）,疗效虽好，但有诸多害处，目前已很少人使用了。

（二）电痉挛治疗（ECT）

该疗法适用于情感障碍的某些特殊情况，对解除患者拒食、严重自杀企图、抑郁木僵等有意想不到的效果，常在1～2次电休克治疗后病情即可显著改善，而且有利于精神药物及心理治疗的继续实施。另外，对抗抑郁剂疗效不好的抑郁症及伴有精神病性症状的抑郁症均有效，能阻断双相快速循环型的反复发作。目前的电痉挛治疗，是一种改良的无惊厥电痉挛治疗（MECT）。

（三）心理治疗

心理治疗能减轻和缓解心理社会应激源的抑郁症状，改善患者对服药的依从性，矫正抑郁障碍继发的各种不良心理社会性后果，最大限度的地使患者达到心理社会功能和职业功能地恢复。又可协同抗抑郁药维持治疗，预防抑郁症的复发。

支持性心理治疗可适用于所有就诊的患者，各类抑郁症患者均可采用或联用；精神动力学的短程心理治疗可用于治疗抑郁障碍的某些亚型，适应对象有所选择；认知行为心理治疗，可矫正患者的认知偏见，减轻情感症状，改善行为应对能力，并减少抑郁障碍患者的复发；人际心理治疗主要处理抑郁障碍患者的人际问题、提高他们的社会适应能力；婚姻或家庭治疗可改善康复期抑郁障碍患者的夫妻关系和家庭关系，减少不良家庭环境对疾病复发的影响。

音乐对情绪有疏导作用，可以发泄攻击性、抑郁、不安等情绪；选择适合患者心理（尤其情绪方面）及病情的音乐，制定出一系列适用的音乐处方，在治疗过程中根据病人的反应随时调整，可以达到较好效果。

三 中医治疗 

（一）辨证论治

1.肝郁气滞证

症状 精神抑郁，情绪不宁，焦虑、烦躁，思维迟缓，动作减少，胸部满闷，胁肋胀痛，脘闷嗳气，妇女闭经，舌质紫暗，苔薄白，脉弦。

治法 疏肝解郁。

方药 柴胡疏肝散加减(《景岳全书》)。柴胡、香附、枳壳、陈皮、川芎、芍药、白术、茯苓、厚朴、甘草。胁肋胀痛较甚者，可加郁金、青皮、佛手疏肝理气；脘闷嗳气者，可加旋复花、代赭石、半夏和胃降逆；兼见血瘀者，加当归、丹参、郁金、红花活血化淤。

2.肝郁脾虚证

症状 情绪抑郁，多愁善虑，悲观厌世，善叹息，动作减少或虚烦不宁，身倦纳呆，两胁胀满，腹胀腹泻，舌质淡红，苔薄白，脉沉细。

治法 疏肝解郁，健脾和胃

方药 逍遥散加减(《太平惠民和剂局方》)。当归、白芍、柴胡、黄芩、白术、薄荷、生姜、大枣。可加郁金、青皮以助解郁；亦可同服越鞠丸以行气解郁。如嗳气频频，胸脘不畅，可加旋复花、代赭石、陈皮以平肝降逆。兼食滞腹胀者，加神曲、山楂、鸡内金以消食化滞。若胸胁胀痛不移，或女子月事不行，脉弦涩者，此乃气滞血瘀之象，宜加当归、桃仁、红花之类以活血化淤。

（3）肝郁痰阻证

症状 精神抑郁，胸部胀闷，胁肋胀满，咽有梗塞感，吞之不下，咯之不出，苔白腻，脉弦滑。

治法 行气开郁，化痰散结。

方药 半夏厚朴汤加减(《金匱要略》)。厚朴、紫苏、半夏、茯苓、生姜。加香附、枳壳、佛手、旋复花、代赭石以增强理气开郁、化痰降逆之效。兼呕恶、口苦、苔黄腻，可用温胆汤加黄芪、知母、瓜蒌皮以化痰清热。

（4）心脾两虚证

症状 情绪低落，多思善疑，心悸易惊，悲忧善哭，头晕神疲，失眠，健忘，纳差，便溏，面色不华，舌质淡或有齿痕，苔薄白，脉细或细弱。

治法 健脾养心，补益气血。

方药 归脾汤加减(《济生方》)。党参、茯苓、白术、甘草、黄芪、当归、龙眼肉、酸枣仁、远志、木香。可酌左加郁金、合欢花之类以开郁安神。

（5）肝肾阴虚证

症状 情绪低落，精神萎靡，自罪自责，健忘，少寐，颧红盗汗，耳鸣，胁痛，腰膝酸软，舌干红，苔薄白，脉弦细或数。

治法 补益肝肾，滋养阴精。

方药 一贯煎加减(《柳州医话》)。生地、沙参、麦冬、枸杞子、川楝子、当归、山茱萸、柴胡、芍药。失眠、多梦者加珍珠母、磁石、生铁落等重镇安神。腰酸、遗精、乏力者，加龟板、知母、杜仲、牡蛎以益肾固精。月经不调者，加香附、益母草以开郁理气调经。

（二）针灸治疗

1．体针：在发作时，可根据具体病情选用适当的穴位进行针刺治疗。主穴：神门、内关、后溪、百会、人中、听宫、太阳等；实证可配间使、合谷、劳宫、太冲、照海、十宣等；虚证配足三里、三阴交、太溪、肾俞、脾俞等穴。可加用电针治疗。

2．穴位埋线： ①大椎、心俞、肝俞；②肺俞、内关、三阴交。两组俞穴交替埋线，每月一次；

3．耳针：选耳穴心、神门、脑点、耳尖等，针刺、或埋耳环针、或贴敷王不留行籽自行按压等方法治疗。

（三）单味中药

贯叶连翘（金丝桃叶）、巴戟天、银杏、阔叶缬草、槟榔、内蒙黄芪、冷杉等，

（四）中成药

（1）逍遥丸   适用于肝气郁结者。

（2）归脾丸  适用于心脾两虚者。

（3）柴胡舒肝丸适用于肝气犯胃者。

   【预防、调护与预后】

一 、预防要点

 预防抑郁障碍的发病，应从心理卫生科普宣传着手，重点做好高危人群的心理健康保健与宣传咨询工作；心理治疗和社会支持系统可以起到很重要的作用，减少应激事件，可能造成发病的因素也很重要。早期发现，早期治疗，积极治疗合并症，争取完全缓解。

二 、调护要点

抑郁症的早期、发作期、慢性期都可能有自伤自杀行为，应引起高度重视。对生活不能自理的病人要定期清洁，合理安排饮食。保证充足睡眠，防止夜间病人发生意外。根据病人不同的心理状态做好心理安慰与指导，建立良好的医护关系。合理安排好工作娱乐活动，进行家庭干预及健康教育。

三、预后：治疗后有30%在一年内复发，有一次复发的50%会再发，有两次复发的再发率为70%，有三次复发的，几乎100%会再发。本病自杀率颇高，最终死于自杀者可达15%