肾癌预后因素分析

肾细胞癌简称肾癌，是肾实质肿瘤中最常见的一种恶性肿瘤。据统计，近30 年全球肾癌的发病率以每年3% 的速度增长；我国每年新增肾癌患者达8 万，每年因肾癌死亡的人数超过2 万。在临床工作中以及与患者的交流中，经常有患友或家属咨询术后患者或无法手术患者可能活几年？从专业术语就是患者预后问题。本文就肾癌预后问题做一简单的总结，供大家参考。但这里需要强调预后问题个体差异较大，具体每个患者要具体分析。研究发现影响肾癌预后的因素包括解剖、临床、组织学及分子水平因素。复旦大学附属华山医院泌尿外科陈善闻

一、解剖因素

1、2010年AJCC肾癌的TNM分期

T1：肿瘤局限于肾内，最大径≤7cm；T1a肿瘤局限于肾内，肿瘤最大径≤4cm；T1b肿瘤局限于肾内，4cm＜肿瘤最大径≤7cm

T2：肿瘤局限于肾内，最大径＞7cm；T2a 7cm< 肿瘤最大径≤10cm

T2b 肿瘤局限于肾脏，最大径>10cm

T3：肿瘤侵及主要静脉、肾上腺、肾周围组织，但未超过肾周筋膜

T3a 肿瘤侵及肾静脉或侵及肾静脉分支的肾段静脉(含肌层的静脉)或侵犯肾周脂肪和(或)肾窦脂肪(肾孟旁脂肪)，但是未超过肾周围筋膜；T3b 肿瘤侵入膈下下腔静脉；T3c肿瘤侵入膈上下腔静脉或侵犯腔静脉壁。

T4：肿瘤侵透肾周筋膜，包括侵及邻近肿瘤的同侧肾上腺

依据2002年TNM分期系统，T1a期患者的5年生存率为97％，而T4期患者5年生存率为20％。淋巴转移患者预后不良，5年生存率为5％一30％，而10年生存率为0％一5％。

2、肿瘤大小：肿瘤大小研究表明，不同肿瘤大小的患者其预后也不尽相同：肿瘤直径小于5 cm、直径介于5cm一10 cm之间和肿瘤直径大于10 cm患者的五年生存率分别为84％、50％和0％。相比于肿瘤更大的患者, 肿瘤小于4 cm的患者在进行保肾治疗后, 有更好的预后, 并且这种差异具显著性。

3、静脉癌栓：无癌栓的肾癌、累及肾静脉、累及膈以下下腔静脉以及累及膈以上下腔静脉的患者三年生存率分别为89％、76％、63％和23％。

4、累及肾上腺：2002 年版的肾癌TNM 分期系统将肾上腺受侵犯定为T3a，但经随访发现此类患者5年存活率仅为0 ～ 40%，与T4 期患者5 年存活率相同，故2010 年版肾癌TNM 分期系统将肾上腺受侵犯改为T4 和M1。累及肾上腺患者的中位生存时间为12. 5个月;而累及肾周脂肪但无肾上腺累及的患者中位生存时间为36个月, 其5年生存率为36%。

5、 淋巴结转移：肾癌病人发生淋巴结转移的风险约为20％，而已发生淋巴结转移的病人五年生存率为11％～35％。同时既存在远处转移又存在淋巴结转移病人的五年生存率显著低于只存在远处转移而无淋巴结转移的患者。两者的五年生存率分别为15%和23%。根据Vasse lli等的报道, 手术前已证实存在淋巴结转移的病人的中位生存时间显著少于手术前无淋巴结转移的病人。两者分别为8.5个月和14.7个月。

二、组织学因素

1、肿瘤分级：Tsui等认为肾癌分级和5年生存率之间有很强的相关性。肾癌分级和5年生存率之间有很强的相关性。对于T1期的肿瘤，Fuhrinan 1、2、3、4级的肾癌五年生存率分别为91％、83％、60％和0％。

2、组织学亚型：嫌色细胞癌的预后要好于乳头状细胞癌, 则乳头状细胞癌预后比透明细胞癌理想；集合管癌预后极差。2010 年法国学者报告欧洲多中心肾癌患者术后随访结果，三种肾癌亚型的预后存在差异，透明细胞癌5 年总生存率为78%、乳头状细胞癌1 型89%、乳头状细胞癌2 型为64%、嫌色细胞癌为92%。

3、肉瘤样变: 此种改变不到肾癌病例的5％，但预后不良。de Pemlta—VenturiIla等回顾了101例具备肉瘤样改变的肾癌病例，并报道此类病人的5年生存率和10年生存率分别为22％和13％。

4、肿瘤组织坏死：梅奥临床中心(Mayo C linic)的研究认为, 对于单侧肾透明细胞癌患者而言, 组织学坏死是独立的预后因素, 并且存在组织学坏死的患者死亡风险两倍于切片中未发现坏死的患者。Ｈan等报道ｐＴ1ａ期肾癌患者中，存在肿瘤坏死的５年生存率 为72.2％，而 不 存 在 肿 瘤 坏 死 组５年生存率为93.6％。加利福尼亚大学(University of C aliforn ia, LosA nge les UCLA )的研究表明, 对于局灶性肾癌而言, 组织学坏死是独立的预后因素, 但是对于肾癌转移病人, 尚不能得出类似结论。

5、集合系统累及：对于晚期肿瘤患者 (T3及以上)，集合系统累及同不良预后并无明显的相关陛；而对于早期肿瘤患者，集合系统累及和不良预后相关。Palapattu回顾了895例患者，认为集合系统累及的患者3年生存率显著低于未受累及的患者 (前者为39％，后者62％)。

6.微血管浸润：微血管浸润阳性组与阴性组中无病存活率分别为27％与87％，肿瘤特异存活率分别为40％与88％。有文献报道肿瘤微血管浸润组的肿瘤进展率为37％，而无肿瘤微血管浸润组肿瘤进展率仅为６％。Lawindy等报道称微血管浸润组５年生存率为35％，而无肿瘤微血管浸润组为90％。

三、临床因素

UISS 评分系统主要针对无淋巴结转移或全身转移的肾癌患者，将肿瘤T1 期、核分级1 ～ 2 级、ECOG 评分0 分者判定为低危组，肿瘤T3 期、核分级3 ～ 4 级、ECOG 评分≥ 1 分者和肿瘤为T4期者均判定为高危组，其余则为中危组。低、中、高危组患者的5 年生存率分别为92%、67% 和42%。外部数据验证该评分系统的准确率达到81%。

MSKCC 评分系统是细胞因子治疗晚期肾癌时代最常用的预后分析系统，MSKCC 评分系统设有5 个预测因子：①乳酸脱氢酶水平＞正常水平上限的1.5 倍。②血红蛋白＜ 0.1g/L （10mg/dl）。③初诊到采用细胞因子治疗的时间＜ 1 年。④ Kamofsky 体力状态评分≤ 70 分。⑤转移的器官数目≥ 2 个。应用这5 个预测因子，MSKCC 评分系统将没有预测因子的患者归为低危组，有1 ～ 2 项预测因子的患者归为中危组，拥有≥ 3 项预测因子的患者归为高危组，该评分系统预测低、中、高危组患者的中位总生存时间分别为30 个月、14 个月和5 个月，并进行了内部验证。该评分系统的准确性随后在多项转移性肾癌治疗的回顾性研究中进行了外部验证，准确率为63% ～ 73%。

四、分子因素

肾癌发病率约占全身恶性肿瘤的3%。肾癌组织学行为多变，预后有不确定性。外科手术可以治疗局限性肾癌，但有将近20%的局限性肾癌患者原发肿瘤切除后出现转移，而且肾癌对化疗及放疗均不敏感。基于此临床上开展了许多辅助试验的研究，并建立了许多模型来研究肾癌术后的预后，而模型的精准度一般都需要依据肾癌的生物标记物监测。目前还没有一个被广泛认可的预测预后的分子标志物。但研究发现有些对预后有一定的参考价值（如Ki67、CA9、PETEN、B7-H1、VEGF等）。