【专家共识】强脉冲光临床应用专家共识

无创美容技术在皮肤美容领域需求日益增加，强脉冲光（intensepulsedlight，IPL）技术是目前应用最广、最受欢迎的无创美容技术之一。为了规范使用IPL技术，中国医师协会皮肤科医师分会（CDA）皮肤激光与理疗亚专业委员会（DLSC）组织部分专家，探讨IPL应用的治疗参数、适应证、禁忌证及安全防护等，达成了相对一致的专家意见，希望给医务工作者提供指导。
一、工作原理
IPL是一种以脉冲方式发射的强光，属于非激光光源，有多色性、非相干性和非平行性。其光源是惰性气体（通常为氙气）闪光灯，发射的强光经过聚光和初步过滤，最后形成的IPL波长一般在400~1200nm。根据患者情况，筛选出合适的波长范围，如黑素对长波光的吸收低，因此对肤色较深的患者选用波长较长的滤波片；也可选择不同的脉冲方式，如单脉冲、双脉冲或三脉冲；还可在一定范围内（数毫秒至数十毫秒）调节脉宽，常用脉宽3~5ms；脉冲延迟可让皮肤在2次脉冲之间冷却，防止不良反应发生，其主要相关因素是表皮的色素密度，肤色越深，表皮需要散热的时间越长，常用20~35ms。此外，传统强脉冲技术发射的能量为递减的楔形波，为了使后两个脉冲能量达到治疗量，需提高第1脉冲的能量，因此可能出现皮肤损伤，而目前使用的优化脉冲技术（optimalpulsetechnology，OPT），其光波的发放为柱状式，每个脉冲的能量是相同的，增加了治疗的安全性。传统IPL大多可调能量大小，目前的设备已做到多参数可调，能更好地针对不同肤色的患者，在皮损颜色、厚度、深度有差异的情况下，给予个性化治疗。IPL可有多种美容、治疗作用，以下阐述IPL在面部年轻化、色素性病变、脱毛以及血管性疾病治疗中的临床应用。

二、面部年轻化
（一）  面部年轻化机制：主要体现在以下几个方面。

1.对皮肤胶原的影响：IPL可提高成纤维细胞的增殖活性，进而提高新生胶原的产生量，改善皮肤外观。IPL可通过促进成纤维细胞Ⅰ、Ⅲ型前胶原mRNA的转录，促进前胶原的合成。转化生长因子β1（TGF-β1）是皮肤细胞外基质（ECM）生物合成主要的调节因子。体外培养的人成纤维细胞经IPL照射后，TGF-β受体Ⅱ、信号转导分子Smad4蛋白和mRNA表达水平升高，Smad7蛋白和mRNA表达水平降低，表明IPL照射可增强TGF-β/Smads信号传导通路活性，刺激皮肤成纤维细胞合成及分泌胶原纤维等。

2.对弹性纤维和基质金属蛋白酶（MMP）的影响：IPL可促进弹性纤维的更新和合成，有助于肤质和皮肤松弛的改善。MMP可以促进胶原及其他细胞外基质降解。研究证实，IPL照射后可改变MMP的表达，对年轻化有一定益处。

（二）  面部年轻化和光老化治疗参数：

1.长期治疗：IPL的长期治疗能有效促进色素代谢，促进皮肤新陈代谢，同时启动皮肤修复机制，促进胶原纤维和弹性纤维的增生和重排。经过多次温和的治疗，对改善肤色和皮肤质地（光滑度、细腻度等）、提高皮肤弹性等效果明显；对改善细小皱纹、毛孔粗大的问题有一定效果，但对改善皮肤松弛作用较弱。通常需要2~3次IPL治疗才能取得较为理想的效果，若要达到更好的疗效，则需一个疗程（至少5次）的治疗。


参数选择：肤色偏深者选较小能量、较长脉宽、多脉冲，肤色偏浅者则相反。额部、颞部、下眼睑部位适当调低能量，鼻部可适当调高能量；长期治疗以术后不影响正常生活为宜。终点反应：患者感觉温热即可。表1列出了常见适应症及参数供参考。

表1强脉冲光用于面部年轻化和光老化治疗目的及参数


2.  光老化治疗：IPL在光老化治疗中对皮肤质地与色素性皮损如日光性黑子、脂溢性角化、肤色暗沉及色素异常等浅表不均匀色素改变疗效较为理想；对面部浅表毛细血管扩张有可靠疗效；同时对皮肤轻微松弛、细小皱纹、毛孔粗大、光泽度也有改善。光老化的治疗除IPL外还需综合的治疗方案，如口服或外用抗氧化剂，促色素代谢药物，正确的保湿防晒，良好的环境及生活作息等。


参数选择：若以治疗色素类及血管类皮损为主，可选择较短波长的滤光片（515~590nm）；治疗色素病时，选择短脉宽；治疗血管类疾病时根据血管直径调节脉宽，细血管用短脉宽，粗血管用长脉宽；若以改善肤质、细小皱纹等为主，宜选择较长波长的滤光片（640nm）以及长脉宽。治疗终点反应：治疗色素病时，以色素斑变得更为明显、色素斑周围轻微水肿为终点；治疗轻度表浅毛细血管扩张时，以血管颜色变淡、模糊、暂时消退或呈浅灰色为终点；治疗真皮结构改变的病变以患者感觉温热即可。见表1。

三、IPL治疗色素性病变
（一）  原理：在280~1300nm波长范围内，波长与穿透深度呈正比，故表皮色素对短波光（<755nm）吸收较好，而部位较深的黑素则需要较长波光（>694nm，特别是1064nm）。同时配合适当的脉宽，便可作用于色素靶结构。黑素小体直径0.5~1μm，而靶结构的热弛豫时间（s）一般约等于靶目标直径（mm）的平方，由此得出黑素小体的热弛豫时间在250ns至1μs之间，理论上选用的脉宽应是纳秒级（10~100ns）。但是IPL的脉宽却在毫秒级，因此有学者认为，IPL治疗色素病变时，其靶结构应是包含色素的细胞或者是某一色素区域。当光被黑素小体吸收后，转化为热能，而热能弥散到周围，刺激表皮细胞快速分化，黑素小体也随角质形成细胞上移并脱落。

（二）  参数选择：适用于IPL治疗主要为表皮及真皮浅层的色素性疾病，如雀斑、日光性黑子等色素性疾病。对于咖啡斑、黄褐斑及色素沉着等疾病可部分改善，对黑变病可作为改善的手段之一，疗效不肯定。

治疗雀斑和日光性黑子效果较为理想，但一般需要经过多次（3次）治疗，且不能防止复发，皮肤较白、皮疹颜色较深、境界清楚，与正常皮肤对比明显，无合并黄褐斑的患者疗效好。皮损颜色淡、肤色深、合并黄褐斑的患者疗效差。IPL对部分咖啡斑有明显疗效，但复发概率较高，且能量较高时皮损部位容易产生水疱。皮疹颜色较深，边缘不规则的患者效果较好。IPL治疗黄褐斑主要作为一种辅助治疗，加速皮疹的消退，但不能防止复发，且需要较长时间的维持治疗。肤色浅，皮疹处在稳定期，颜色较明显的黄褐斑患者效果较为明显。在治疗深色皮肤黄褐斑患者（皮肤类型FitzpatrickⅣ~Ⅴ型）时，术后存在并发症的风险，如色素沉着等。

治疗参数：设定的关键需依据患者的肤色、敏感程度、耐受程度。如肤色白、皮损色泽较浅、较能耐受的患者，需适当缩窄脉宽，缩短间隔时间，提高能量密度，以便得到满意的临床效果。反之，对肤色较黑或色素斑颜色较深者，则需相应延长脉宽及间隔时间，以提高安全性、减少不良反应。几种色素疾病IPL治疗推荐参数见表2。

表2强脉冲光治疗色素性疾病常见适应证及参数


四、脱毛

IPL脱毛疗效确切，不良反应轻，至今仍是脱毛的主要手段之一。其适应证为多毛症和毛发过多。

（一）原理：在用于脱毛时，虽然IPL作用靶点为黑素，但是其真正的生物靶点却是位于毛囊隆突部的干细胞。所以，要达到脱毛的目的，需要黑素吸收光能，光能转化为热能后，摧毁毛球和毛囊干细胞。对于毛囊黑素而言，最大的波长吸收范围为590~900nm，而表皮黑素也可竞争吸收此波长光。但是，在一定范围内，波长越长的光，穿透能力越强，则表皮黑素吸收越少。因此IPL脱毛适用于浅肤色患者，深肤色应慎用。


（二）参数选择：

1.    波长选择：为了达到脱毛效果，毛发的生长区和毛球都必须精确地受到光照射。波长为600~1100nm的光谱可穿透至毛囊所在的深度并被黑素良好吸收，是激光脱毛的理想波长范围。

2.    脉宽选择：理想的脉宽应该在表皮的热弛豫时间和毛囊热弛豫时间之间，表皮的热弛豫时间为3~10ms；毛囊的直径达200~300μm，热弛豫时间达40~100ms。IPL脱毛的理想脉宽范围是10~100ms甚至更长。对于深肤色人群而言，为避免表皮过快过多吸收光能量而产生不良反应，宜适当增大脉宽，在有良好的表皮冷却系统的保护下，脉宽甚至可增大到数百毫秒。根据不同类型的毛发，IPL脱毛的推荐治疗参数见表3。

表3强脉冲光治疗脱毛常见适应证及参数



3.    疗程：由于毛囊干细胞只在毛发生长期增殖，所以在1次治疗中最多有15%~30%的毛发能达到永久脱落。脱毛治疗后的1个月内，多数的毛发处于休止期，之后毛囊逐渐恢复并进入生长期。故治疗间隔4~6周，以毛发生长出2~3mm时为最佳再次治疗时间。一般来讲，毛发越粗，颜色越黑，治疗次数越少；毛发越细软，颜色越浅，治疗次数相对较多。治疗次数越多，疗效越好。

五、血管性疾病
适用于IPL的血管性病变包括毛细血管扩张、面颈部毛囊红斑黑变病、鲜红斑痣等浅表性血管病变。面颈部毛囊红斑黑变病多可获得短期淡化，但是数月以后容易出现皮损复发，需告知患者此为临时改善措施。IPL对鲜红斑痣等血管疾病效果有限，往往以淡化为主，不同部位效果有差异，以颈部效果最佳，可能会获得明显改善。草莓状血管瘤往往高出皮肤，强脉冲光能量相对容易达到血管瘤内浅层血管，治疗可以减少血管，减轻皮肤增厚变红的倾向，使血管瘤发展缓慢甚至短期好转。由于IPL能量不容易穿透到深层，能量主要蓄积在表皮，容易造成不良反应如色素改变等，肤色深的患者风险较大。

（一）原理：IPL治疗血管性病变时，靶点为血红蛋白。血红蛋白有3个吸收峰，分别在418、542、577nm处。虽然在波长418nm为最大吸收峰，但该波长穿透力差，且能被表皮色素竞争吸收，故治疗血管病变时应选用靠近后两个峰值的波长。当光被血红蛋白吸收并转换为热能后，内皮细胞发生热凝固作用而使血管封闭，达到治疗作用。需要强调的是，只有当远端（远离皮肤表面）血管也被封闭时，才能使血管永久封闭，否则易发生血管再通。因此，IPL对于表浅的血管病变效果更好。

（二）参数选择：保留短波长越多，作用越浅表，对色素作用越强，但对表皮影响越大，相对引起色素沉着的可能性亦大；保留长波长越多，作用更偏真皮层，引起色素沉着可能性更小，但对色素治疗效果相应变小，可能更适合血管及皮肤年轻化治疗。577nm左右是血管吸收比较好的波长，但是考虑对波长的吸收率问题，在临床上往往使用560nm滤光片，效果表现更佳。IPL主要是针对直径偏细的血管，故加热时间不需要很长。对于深肤色患者，IPL的脉宽相对偏宽，可以在安全范围内尽量设置小一点，有利于治疗强度提高。治疗终点：参数设置合理，往往只要扫描一遍即可完成治疗。如术后判断局部反应有限，可酌情加强治疗一遍。

另有一类发射光谱为500~600nm的窄谱IPL，由于其发射光谱较好覆盖血红蛋白在530nm左右的吸收峰，因此对血管性皮损的作用较传统IPL强大。但黑素在这段光谱范围也具有强吸收，因此肤色较深的患者使用时应谨慎，此类患者易发生表皮损伤而导致色素沉着或色素减退。通常应用参数为脉宽10~12ms，能量密度8~15J/cm2（常用10~12J/cm2）。治疗时可根据情况选择冷却档（50%、75%或100%）。治疗终点：血管性皮损变淡、暂时消退或呈浅灰色。治疗后肿胀反应较传统强脉冲光明显。

六、痤疮和玫瑰痤疮
1.痤疮适应证：①炎性痤疮皮损消退后的红色印痕、色素沉着斑，疗效显著；②以丘疹、脓疱为主的中度痤疮。痤疮治疗需完整序贯的治疗方案，不首选单用IPL治疗，可配合药物治疗。临床上，可以单独使用或者作为光源联合氨基酮戊酸（aminolevulinicacid，ALA）进行光动力治疗。根据患者炎性皮损特点、肤色、耐受程度进行参数调整。选用560nm/590nm/640nm滤光片，双脉冲或三脉冲，脉宽3.0~4.5ms，脉冲延迟时间20~40ms，能量密度15~18J/cm2。单次治疗不重叠，以皮损轻度发红为治疗终点，4~6次为1个疗程，每次治疗间隔3~4周。部分治疗仪配有420nm滤光片。

2.玫瑰痤疮适应证：①红斑毛细血管扩张型，疗效确切，需多次治疗，可有反复；②丘疹脓疱型，可能出现反应性症状加重，治疗需谨慎。治疗前参数选择同痤疮。根据患者毛细血管扩张程度、肤色、耐受程度进行参数调整，能量偏低，以皮肤微热、轻度潮红为治疗终点。