支架好，还是搭桥好？

药物治疗是冠心病基本治疗，包括抗血小板、抗凝，抗心肌缺血以及针对冠心病危险因素的治疗（如高血压、糖尿病、血脂紊乱等）。药物治疗一般不能改变斑块所导致的管腔解剖性狭窄，不足以减少冠心病风险，故对于高危险患者，须积极选择再血管化治疗，才可改善症状，延长生命。

再血管化治疗方法主要包括三种：溶栓、支架术和冠脉搭桥术。溶栓只适合非老年的急性ST抬高性心肌梗死患者，又不能及时施行其他手术时才考虑。因此，大多数情况下，患者及家属会面临选择支架术还是冠状动脉搭桥术。这里简单介绍这两种手术，权且为各位作常识储备。

支架术是一种微创手术，在局部麻醉下，一般通过桡动脉或股动脉路径，插入导管至冠状动脉口，并经此导管输送器械如球囊、支架。通常先行球囊预扩张狭窄病变，然后撤出，再植入合适大小的支架，使管腔狭窄解除，血流恢复。关于支架的更多相关知识请见前文（文尾有超链）。

支架的优点

1术后恢复快    一般手术第二天可下床，不影响日常生活。
2痛苦小    基本上所有人均能承受。
3手术时间短    一般手术0.5-2小时；特殊病例如慢性完全闭塞病变可能更长。
4再狭窄率低  采用第一代药物包被支架，一般病变第一年再狭窄率低于10%，第二代药物包被支架可能更低至5%。

支架的缺点

1接受X线照射（相对安全剂量）且须使用造影剂    极少数患者对造影剂过敏，因此必要时需作过敏试验，如果是阳性应该脱敏；目前使用的含碘造影剂可能会增加极少数患者肾功能受损的风险或加重心力衰竭，因此对于高危患者必须严格控制用量，并进行术前、术后水化治疗，以预防可能的并发症。
2对于弥漫、多支病变者，需要支架多，医疗花费增加。
3对于复杂性病变如：分叉、近段扭曲、严重钙化、成角、慢性闭塞病变，不但手术难度显著增加，而且疗效降低。

冠状动脉搭桥手术的英文缩写是CABG，手术方法是，用移植的血管即桥血管(常为大隐静脉及带蒂的乳内动脉、桡动脉、胃网膜动脉等)在升主动脉根部与病变冠状动脉梗阻段以远建立一条血管通路，类似搭了一个桥，使心脏搏出的血从主动脉经过所架的血管桥，绕过冠状动脉狭窄部位，恢复梗阻远端心肌的血供（如为带蒂动脉，则不必与升主动脉根部相接）。
传统的冠状动脉搭桥术是在全麻下进行的。通过使心脏停搏，获得无血术野，以便于手术操作，故手术需要通过体外循环机临时代替心肺功能。但是使用体外循环对人体可能会造成损伤，术后并发症大多与之有关。"非体外循环下"的冠状动脉搭桥术(OPCABG)，即在跳动的心脏上进行手术，难度显著增加，但并发症显著减少，是外科一大进步，但未广泛开展。

影响冠状动脉搭桥术效果的因素

毫无疑问，高龄是一个重要影响因素，除此还需要考虑下列因素：
1心脏功能
心脏扩大，左心收缩功能差（左室射血分数<40%），提示手术预后不良。术前的心脏超声检查有助判断。
2桥血管质量
桥血管材料以乳内动脉最好（通常只用左侧一根），最常用的大隐静脉太粗或太细与冠状动脉靶血管不匹配，或由于多次输液导致静脉壁增厚，效果不好。术前应该作动脉桥血管造影评估，有时动脉粥样硬化累及桥血管。
3靶血管
如果血管钙化明显，管壁增厚，或内径<1mm，效果不好。术前冠脉造影或血管内超声等检查帮助识别。
4其它脏器功能：
由于冠心病患者年龄一般较大，身体各脏器功能都会有一些问题，冠状动脉搭桥术效果还与肺、脑、肝、肾功能以及外周血管条件密切相关。
1)肺功能不好者（尤其长期抽烟者），术后脱离呼吸机困难，肺部感染机会大;
2)术前合并脑部病变，肝、肾功能不全，术后都有可能进一步加重，出现严重并发症;
3)颈动脉如有严重狭窄或完全闭塞，术后脑梗塞的发生率极高，应同期做颈动脉内膜剥脱，最好是在非体外循环下做冠状动脉搭桥术手术。
5已经有过冠状动脉搭桥术病史者。因为心包粘黏，手术剥离容易出现心脏穿孔、出血难止等，手术难度极高。

冠状动脉搭桥术适应症

1左主干或三支复杂病变，尤其是合并糖尿病、心力衰竭患者，长期效果可能好于支架术。
2支架术难度高、风险显著增加或难以成功的病变，如：慢性闭塞长病变，严重钙化扭曲病变。
3预计支架效果差的病变，如：4分叉，反复再狭窄或发生血栓的病变。
4并发室壁瘤、室间隔穿孔或者瓣膜疾病等需要外科一并处理的患者。

冠状动脉搭桥术并发症

1一般并发症：出血，切口感染或败血症，深静脉血栓，麻醉并发症，恶性高热，瘢痕，切口急/慢性疼痛，精神症状，气胸，血胸。
2与心脏手术相关
1)中枢神经系统并发症，如中风、智力受损。使用体外循环手术病例，发生率5%-6%之间。
2)纵隔感染和胸骨不愈合，发生率1%-4%。肥胖是重要的危险因素，其它如合并糖尿病、以前做过冠状动脉搭桥术，使用单侧/双侧乳内动脉等。
3)围术期心梗。由于栓塞，低灌注或者桥血管阻塞，导致心肌梗死。
4)急性肾功能不全。

总之，高龄、体弱、合并多种疾病，不愿接受大的创伤手术，有过搭桥史，特别是心肌梗死患者，倾向于选择支架术；而相对年轻、复杂多支和左主干病变、高危病变患者，倾向于选择冠脉搭桥术。二者相比，大部分患者可以选择支架术。即便是，支架术效果不好，大部分患者是有机会再选择搭桥手术的。