大脑肿瘤与癫痫

一、概述

癫痫是大脑肿瘤患者常见的临床症状，也可以是最早和唯一的临床表现。凡在20岁以后，特别是30岁后首发癫痫，伴有头痛和肢体功能障碍时，应考虑颅内肿瘤的可能性。脑瘤并发癫痫的发生率，各位学者统计差异很大，为20%~80%左右，Penfield等报告的大组统计中，平均发生率为33%。脑肿瘤并发癫痫以20~60岁年龄组最多, 不同性质的脑肿瘤，癫痫的发生率亦不同。常见各型颅脑肿瘤癫痫发生率，如下表：    上海交通大学医学院附属仁济医院功能神经科刘强强

60岁以后相对减少，有作者认为老年脑瘤患者癫痫发生率下降是因为脑组织抽搐阈增高所致。另外，肿瘤的直接刺激,局部脑血流减少所致的脑萎缩也可能是引起癫痫的原因。

   脑肿瘤的部位与癫痫的发生率及发作类型明显相关。肿瘤性癫痫最常见于大脑半球肿瘤患者，据Penfield等统计，癫痫的发生率幕上为50%，鞍区为5.7%,幕下仅2.5%。额叶肿瘤并发癫痫的发生率最高，其次为额顶区、颞叶、顶叶等。总之，皮层或近皮层区肿瘤癫痫发生率高，深部组织病变发生较少，这可能因为神经细胞在不同部位的病理放电能力相差悬殊。额叶肿瘤，多引起全面性强直-阵挛发作(GTCS)和Jackson癫痫。颞叶肿瘤，则以精神运动性发作和钩回发作为多见。顶叶肿瘤以局限性感觉性癫痫的发生率高。这说明发作形式与病变区域的解剖生理功能有明显的关系。但随着肿瘤的浸润，发作形式常不固定，有时可有两种或两种形式的联合。

另外，癫痫持续状态在脑肿瘤患者中较其他原因多见，特别是额叶肿瘤。因此，首次癫痫发作即进入癫痫持续状态或频繁发作者应首先考虑脑肿瘤。而许多学者发现失神小发作多属原发性癫痫，极少继发于脑瘤。此外，癫痫的发作形式和脑瘤的性质也有一定关系，如全身性发作常见于星形细胞瘤、少枝胶质细胞瘤和脑膜瘤。而单一的精神运动性发作只见于星型细胞瘤。局限性运动性发作则多见于星形细胞瘤和少枝胶质细胞瘤。癫痫可发生于脑肿瘤发现之前或之后，如果发生于肿瘤发现之后，则诊断明确。反之，则常被误诊为原发性癫痫、散发性脑炎、脑动脉硬化、外伤性癫痫等。一般癫痫发作至脑瘤确诊时间为数天至数年，其中以1个月至3年为最多。而临床上癫痫发作长达十几年才确诊脑肿瘤的也并非罕见，文献报道中甚至有长达30年的患者。因此，即使癫痫发作时间较长，仍应警惕脑瘤之可能。

二、脑膜瘤与癫痫

目前各国统计资料都显示大脑凸面和矢状窦旁脑膜瘤患者癫痫发生率高。发作类型为全面性强直-阵挛发作或部分性发作。Kawugachi等学者的回顾性研究显示脑膜瘤的瘤周水肿是导致癫痫发作的一个重要因素。影响额叶的以大发作为多，而影响顶叶的则以部分性发作多见。额叶凸面和矢状窦旁脑膜瘤的癫痫发作类型差别不大。额叶脑膜瘤大发作多见可能是由于该部位与间脑和脑干的联系比较广泛，因此额部异常神经元放电容易扩散至深部结构而引起全身大发作。顶叶脑膜瘤多引起局限性感觉性发作，这与顶叶的感觉支配区有关。Chow等学者通过分析323例年龄10~79岁的脑膜瘤患者，发现术前脑膜瘤并发癫痫的发生率为30%，其中32.7%术后亦有癫痫发作。而在225例手术前无癫痫发作的患者,仅17.3%术后发生癫痫。可见术前有癫痫发作的脑膜瘤患者术后癫痫发生率高。因此，手术前是否有癫痫发作是预先估价术后是否会发生癫痫的一个很重要的因素。术后新发癫痫在肿瘤次全切除、组织学类型不典型、术后多种并发症、肿瘤复发、术后脑积水和顶叶肿瘤的患者中明显增高。术后新发癫痫若在术后多年出现，则必须首先除外肿瘤复发。Chozick等采用大规模多变量分析研究，显示数个变量与术后癫痫发生有显著的统计学意义。如术前癫痫的发作史、术前语言障碍、肿瘤切除程度、顶叶肿瘤、术后抗癫痫的治疗情况以及术后脑积水。脑膜瘤术后发生癫痫的术中原因包括脑组织牵拉、动脉损伤、皮层静脉中断以及手术区域的出血和水肿。在多变量分析中肿瘤的切除程度与术后癫痫发作显著相关。肿瘤次全切除后剩余肿瘤可不断刺激皮层或侵犯脑组织，而急性脑积水也可引起皮层刺激导致癫痫发作。

三、胶质瘤与癫痫

近年来，胶质瘤相关癫痫问题受到特别关注，尽管手术、放疗和化疗的进展在很大程度上改善了胶质瘤患者的预后，但癫痫症状的存在仍严重影响着患者的生活质量。

1 流行病学

不同病理类型胶质瘤的癫痫发生率不同，见下表：    

Brogna 等的回顾性综述显示，胚胎发育不良性神经上皮肿瘤（dysembryoplastic neuroepithelial tumour,DNET）患者癫痫发生率 100％，低级别胶质瘤（如少突胶质细胞瘤、少突星形细胞瘤、混合性少突星形细胞瘤、神经节细胞胶质瘤）患者癫痫发生率 60%~90％。 高级别胶质瘤的癫痫发病率明显降低，如胶质母细胞瘤患者的癫痫发生率仅为 30%~35％。Lynam 等的回顾性研究证实了组织学分级与癫痫发生率之间呈负相关，WHOⅡ级少突胶质细胞瘤、WHOⅡ级星形细胞瘤、WHOⅢ级和WHOⅣ级星形细胞瘤的癫痫发生率分别为100％、60％、50％、25％。这些差别反映了低级别和高级别胶质瘤的癫痫发生机制有所不同。肿瘤部位也与癫痫的发病率有关。枕叶肿瘤癫痫发生率最低，顶、额、颞叶癫痫发生率高。表浅部位胶质瘤发生率高于深部病变，完全位于白质内的病变则很少发生癫痫。低级别胶质瘤多位于辅助运动区和岛叶，常表现为药物难治性癫痫。