颅脑外伤后颞下颌关节复发性脱位手术治疗

颅脑外伤后颞下颌关节复发性脱位手术治疗

颞下颌关节脱位（TMJ)是指大张口时，髁突与关节窝、关节结节或关节盘之间完全分离，不能自行回复到正常的位置。根据脱位的方向可分为前方脱位、后方脱位、上方脱位、内侧脱位与外侧脱位。根据脱位的性质分为急性前脱位、复发性和陈旧性脱位前脱位关节盘-髁突复合体越过关节结节并固定于关节结节前上方，后脱位髁突可突出到外耳道鼓室以及茎突外侧，上方脱位髁突进入颅中窝，内侧脱位髁突达关节窝的内侧，外侧脱位髁突移至关节窝的外侧。后脱位、上方脱位以及内侧脱位主要为外力损伤所致，同时可伴有关节窝、关节结节、髁突或下颌骨骨折以及颅脑损伤，临床上少见。

患者章某高空坠落，颅脑外伤伴昏迷，当地医院给予开颅减压后，再次手术置入钛网重建颅骨，颅内高压引流至腹腔。近一个月出现颞下颌关节脱位，来院就诊。患者表现为不能闭口，前牙开牙合，下颌中线偏向健侧，后牙早接触。双侧脱位患者语言不清，唾液外流，面下1/3变长。检查可见双侧髁突突出于关节结节前下方，喙突突出于颧骨之下。关节区与咀嚼肌疼痛，特别在复位时明显。

颅脑CT平扫显示：额骨、双侧颞骨表面可见金属网影像，右侧颞骨置入引流管达侧脑室，双侧侧脑室前角扩大，额叶、左侧颞叶可见大面积软化，右侧颞骨可见高密度引流装置。双侧颞下颌关节结节明显增高。

急性前脱位主要有内源性与外源性两种因素。内源性因素包括打呵欠、唱歌、大笑、大张口进食、长时间大张口进行牙科治疗等。外源性因素是指在开口状态下，下颌受到外力的打击；经口腔气管插管、进行喉镜和食管内镜检查、使用开口器、新生儿使用产钳等，用力不当使下颌开口过大，髁突越过关节结节不能自行回位；关节囊和关节韧带松弛、习惯性下颌运动过度、下颌快速运动可增加前脱位的危险。
对于该患者的颞下颌关节脱位原因可能是，多次开颅手术损伤颞肌，及外伤后颌面部肌肉运动不协调有关。同时长时间的人工通气，引起关节结节明显增高。

复发性脱位手法复位效果不好者，可行手术治疗，如关节囊及韧带加固术、关节结节切除术以及关节结节增高术等。

在3D截骨导板指引下避开颅中窝，切除部分关节结节。

切除部分关节结节中，保留关节结节后斜面较多，尽量保留更多的关节功能。切除结节前斜面较多，有利于髁突大开口后回到关节窝。术中，切除关节结节同时，复位关节盘，收缩关节囊。

术后，患者开闭口自如。