女性肥胖、不孕？可能是多囊卵巢在作祟！

目前女性不孕症越来越成为人们关注的问题，这一趋势正在向年轻人群靠近，很多人会发现周围的年轻女性朋友已经被不孕不育所困扰，其中一个最为常见的女性不孕的因素，即是多囊卵巢综合征。尤其是对于月经紊乱、体态偏胖、体毛较多的女性，更应该关注。本文就多囊卵巢的诊治做一简要的叙述：广州市第一人民医院生殖医学中心祝亚桥

一、定义：多囊卵巢综合征（PCOS）是以持续性无排卵、高雄激素和高胰岛素血症及胰岛素抵抗为特征的内分泌异常综合征。具体下诊断需要专业医生根据你的检查结果、临床表现来确认。

二、诊断要素

1、病史：月经不规则，月经稀发或闭经，伴不孕。

2、临床表现及体格检查

（1）症状：

①稀发排卵或无排卵：判断标准为初潮两年不能建立规律月经；闭经（停经时间超过3个以往月经周期或者≥6个月）；月经稀发≥35天及每年≥3个月不排卵。

②高雄激素血症或高雄激素的临床表现：痤疮、多毛。多毛程度与血中雄激素水平不完全成正比。

③肥胖：发生率约50%，常呈向心性肥胖，即腰臀比例增加（腰围/臀围＞0.8）。

（2）体征：位于额、双颊、鼻及下颌等部位的复发性痤疮；上唇、下唇、乳晕周围。下腹正中线等部位出现粗硬毛发。呈向心性肥胖。部分患者表现为瘦小，可无多毛、痤疮等表现。

3、必要的辅助检查

（1）内分泌激素检查：

①高雄激素的生化指标：总睾酮、游离睾酮指数［游离雄激素指数（FAI）=总睾酮/SHBG浓度×10］或游离睾酮高于实验室参考正常值；

②胰岛素抵抗检查和胰岛素测定：可通过检测空腹血糖、空腹胰岛素和口服葡萄糖耐量试验进行胰岛素抵抗的评价；

③泌乳素（PRL）：20%～35%PCOS患者有轻度PRL升高，可能与中枢多巴胺的抑制作用减弱有关；

④排除非典型肾上腺皮质增生（NCAH，由于21-羟化酶缺乏，17-羟孕酮水平升高）、库欣综合征、分泌雄激素的卵巢肿瘤导致的高雄激素血症；

⑤排除甲状腺功能异常导致的月经紊乱。

（2）B超：在月经周期或黄体酮撤退出血后的3～5天进行，阴道B超下可见卵巢体积增大，包膜回声增强，一侧或双侧卵巢均有≥12个且直径2～9mm的小卵泡。

（3）基础体温（BBT）测定：多表现为单相型体温。

（4）腹腔镜检查：卵巢增大，呈灰白色，包膜增厚，表面光滑，包膜下见多个卵泡，但无排卵征象。可在镜下取活检以辅助诊断。

（三）需要和此病鉴别的相关情况

1、产生雄激素的卵巢肿瘤如门细胞瘤、支持-间质细胞瘤可产生大量雄激素，可出现男性化表现如喉结大、阴蒂增大、血雄激素水平较高，可行B超、CT协助诊断。

2、肾上腺皮质增生（CAH）是一种常染色体隐性遗传病，由于皮质醇生物合成的过程中有酶的缺陷，其中以21-羟化酶缺陷最常见，可引起17α-羟孕酮和雄激素水平增高，对ACTH兴奋试验反应亢进。

（四）治疗方法

1、治疗原则：抗雄激素、纠正代谢紊乱、促排卵、肥胖者减轻体重。

2、治疗方案

（1）肥胖的治疗：节食、运动及降低体重是治疗PCOS患者胰岛素抵抗的基本措施。体重下降7%～15%可改善胰岛素抵抗，部分可恢复月经，甚至排卵受孕。

（2）减低血雄激素水平：常用短效避孕药，周期性应用，目前临床多用高效低剂量复方甾体口服避孕药，如达英-35和妈富隆。

（3）胰岛素抵抗治疗：目前临床常用二甲双胍及罗格列酮，前者以降低肝糖原合成为主，后者以提高外周组织对胰岛素敏感性为主。适应证为肥胖或有胰岛素抵抗的患者。罗格列酮有致畸性，孕妇禁用。

（4）促排卵治疗：撤退性出血第5天给予克罗米芬50mg qd×5，无效者在下一个周期撤退性出血第5天加量为100mg qd×5。如果加量到150mg qd×5仍无卵泡发育，定义为克罗米芬抵抗。也可选用芳香化酶抑制剂来曲唑在撤退性出血第5天始2.5mg 或5mg qd×5。克罗米芬或来曲唑周期均可加用促性腺激素促排卵，也可单独用促性腺激素进行促排卵。促排卵过程中需警惕多卵泡发育以及OHSS的发生。

（5）腹腔镜手术：适用于药物促排卵无效者，因其它疾病须应用腹腔镜检查盆腔，行腹腔镜下卵巢表面电灼术或激光打孔术，可诱发排卵并建立正常排卵周期，有较高的术后妊娠率，且能降低早期流产率，但有可能导致卵巢功能的下降和盆腔粘连。

（6）辅助生殖技术（ART）：对于应用6个月以上标准的促排卵周期治疗后有排卵仍未妊娠的PCOS患者，或多种药物促排卵治疗及辅助治疗仍无排卵，或同时存在其他IVF-ET指征者，可选择辅助生殖技术。

3、并发症的处理

子宫内膜癌：PCOS患者因长期无排卵，子宫内膜受单纯雌激素刺激作用，其子宫内膜癌的发生率是正常人群的10倍。当患者年龄＞35岁，或月经持续＞10天以上月经淋漓不尽者应常规取子宫内膜病理检查，以期及早发现子宫内膜增生病变。

生活上应给予健康饮食及生活习惯教育，鼓励患者降低体重，注意血糖的监测，及早发现子宫内膜异常增生并给予药物周期性内膜脱落治疗。