外科之路：穿孔修补术

表面上看，穿孔修补是最平常的手术，好像冲洗腹腔是最大的工作。同时，它也是最奇怪的手术方式之一，大部分时间，大部分医生都采取最简单的原位缝合关闭穿孔，尽管后来迷走神经切断流行一时，尽管腹腔镜部分取代了开腹，但是最原始的手术方式还是跨越历史保留下来，并依然广范应用。是没有必要改进？还是没有改进空间？亦或是没有人愿意尝试？ 中国医科大学附属第一医院胃肠外科/疝外科盛伟伟

1.幽门探查 

在开腹确定为穿孔后，应该先行腹腔冲洗，然后第一件工作就是探查幽门环，目的有四： 

①有没有幽门梗阻。如果有，单纯缝合就是错误的。

②溃疡大小，位置，形态。许多（可能非常多）医生做完修补后，手术记录上只有穿孔的位置、 大小，并没有描述溃疡情况，难道他忘了，穿孔只是溃疡的并发症，真正的疾病是溃疡。

③确定幽门准确位置，对于变形的幽门，靠眼睛很难判断。 

④确定胃窦、幽门、十二指肠横轴和纵轴方向，特别是腔内方向，而不仅仅是外部形态。探查方法，大家可能都知道，但注意一条：探查点不要离幽门太近。切开探查可酌情考虑，尽可能避免。 

2.胃溃疡还是十二指肠溃疡穿孔 

对外科医生来说，两者的主要区别是胃溃疡可能恶变，而十二指肠溃疡可能引起幽门梗阻。本来这个问题非常简单，只要确定幽门位置即可。但是偏偏大部分溃疡紧靠幽门，或跨越幽门，甚至就在幽门环上。在此我们不做进一步的分析，只做一个简单的判断，判断的依据为穿孔的位置，只有幽门环以下的穿孔为十二指肠溃疡穿孔。幽门环以上，包括跨越幽门环的，不论偏上偏下，都算胃溃疡穿孔。 

3.要不要取活检病理，怎么取？

我的建议是都要取活检，并行快速冰冻病理检查。怎么取？可以在穿孔6点位切除一角，注意不要太小。然后正常缝合穿孔即可。 

4.缝合穿孔一、缝多宽合适？ 

是千篇一律的8~10mm，还是根据溃疡大小而定？如果定宽，溃疡巨大怎么办，缝合在溃疡面内会不会影响愈合？如果根据溃疡而定，是否应该超越溃疡边缘？如果溃疡巨大怎么办？过宽的缝合会不会造成幽门狭窄？

这些问题你也许想过，也许没有想过。按照那种方法的都有，但是结果却是基本一致的，大部分能够愈合。说明什么问题？或许大量保守治疗成功的病例可以说明一切。二、缝线切割撕裂我想许多人遇到过类似情况，至少绝大部分人在注意这个问题。预防措施为：全层、垂直进出、跨越溃疡底部、轻柔。如果出现撕裂也不要紧张，可加宽缝合，跨越溃疡即可。前面提到过，本手术方式对穿孔缝合状况要求并不很高，只要可以闭合穿孔就可达到基本要求。

5.巨大穿孔 

应该说，没有一破就是个大洞的溃疡穿孔。巨大穿孔至少说明：溃疡底部较大，穿孔时间长。如果是胃溃疡穿孔，胃癌穿孔的可能性很大。但是，此时腹腔状况已经不能完成更大的手术操作，穿孔修补几乎成为唯一选择。修补之前，应该对溃疡进行更细致的探查。切除溃疡底部送病理检查，清除溃疡面坏死组织，确定溃疡面占幽门环周径比例(超过一半者必然出现幽门狭窄)，探查溃疡面有无出血(如有出血应 根据血管位置结扎相应供胃血管)。

缝合巨大穿孔时，会有一定张力(与小穿孔不同)，缝合线必须跨越溃疡边缘。大网膜填塞可降低张力，增加愈合机会，但会增加幽门梗阻发生率。缝合完成后需再次探查幽门，并且要上下两端探查，如果有幽门梗阻或明显狭窄需附加手术。 

6.胃体胃底溃疡 

如有可能，最好一期胃大部切除。如污染较重，可试行溃疡局部切除，并不会增加手术时间和风险。 

7.附加手术 

对于腹腔污染较重的病例，即使术中病理诊断胃癌，也可暂时关闭穿孔，待二期根治。一期手术风险大，时间长，并且很难达到根治标准。那么，应该算是胃癌根治，还是胃大部切除？难道还要二期单纯淋巴结清扫？ 

真正必须附加手术的是幽门梗阻。

单纯的胃空肠吻合成功率较高，但是要面对幽门再通、吻合口溃疡和二期胃大部切除的问题，每一个问题都很棘手。要解决以上问题需要作选择性迷走神经切断、永久性关闭幽门、高位后壁胃肠吻合。你看，现在比胃大部切除还麻烦了。 

因此，单纯的胃空肠吻合是一个无奈而且后患无穷的应急手术，近期必须作确定性手术。 

既然只是一个暂时性应急手术，还有必要费心费力的找麻烦吗？还有没有更简单、更安全、后患更少的办法？胃、空肠上段置管造瘘就基本符合以上要求。 

问：穿孔修补术后一般多长时间进行胃镜检查，有说2月，有人说2周？ 

答：如果术中未对溃疡进行细致探查，未行病理检查，当然要尽早行胃镜检查。担心如果是胃癌，耽误二次手术时机。此时，不是病人的病情需要胃镜检查，而是医生需要知道走过路过但却错过的溃疡情况。 

如果术中对溃疡已经探查，而且病理为良性，应该口服药物治疗 2~3 个月后行胃镜复查，了解内科治疗的效果，以确定需要调整药物，还是手术治疗。

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