甲状腺疾病问答

什么是甲状腺？

       甲状腺是人体内分泌器官，位于甲状软骨下方、气管两旁，由中央的峡部和左右两侧叶组成，峡部上方有小锥形突起称为锥状叶。甲状腺主要功能是合成、贮存和分泌甲状腺素。甲状腺素有三碘甲状腺原氨酸(T3)和四碘甲状腺原氨酸(T4)两种。碘是合成甲状腺素的重要原料。甲状腺合成甲状腺素受脑垂体产生的促甲状腺激素（TSH）调控。

甲状腺功能亢进的概念、原因及治疗原则

       甲状腺功能亢进，简称“甲亢”，是指甲状腺合成和分泌甲状腺激素增加导致血液中甲状腺素增多，引起神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进的临床综合征，主要表现有心慌、怕热、多汗、易激动、焦虑不安、食欲好、消瘦、大便次数增多等。 血液检测表现为T3、T4升高，TSH降低。

       甲亢的原因：①原发性甲亢,如Graves病，最常见，占所有甲亢的85%左右；②继发性甲亢,如结节性甲状腺肿伴甲亢；③甲状腺高功能腺瘤。

       甲亢的治疗。甲亢不是一种疾病，治疗方法因病因不同而不同。甲亢有三种治疗方法：①抗甲状腺药物治疗；②131碘治疗；③外科手术治疗，不同的方法有各自的适应证。甲亢治疗主要是内科治疗，手术治疗适应证包括：①甲亢内科治疗无效；②甲状腺高功能腺瘤；③结节性甲状腺肿伴甲亢；④甲亢疑似并存甲状腺癌。

甲状腺功能减退的概念、原因和治疗原则

       甲状腺功能减退，简称“甲减”。是指甲状腺激素合成和分泌减少引起血液中甲状腺素减少或组织利用不足导致全身代谢减低的临床综合征。主要表现有怕冷、少言、淡漠、乏力、纳差、便秘、腹胀、皮肤干燥、记忆力差、浮肿等。血液检测表现为T3、T4降低，TSH升高。

       甲减的原因：①原发性甲减，占95%，原因有甲状腺自身免疫炎症、甲状腺手术后、甲状腺131I治疗后等；②中枢性甲减：下丘脑、垂体病变，常见为垂体照射、垂体大腺瘤、颅咽管瘤、产后大出血；③甲状腺激素抵抗综合征。

       目前甲减的治疗就是补充左旋甲状腺素（L-T4），以临床甲减症状和体征消失，TSH、TT4（总T4）、FT4（游离T4）维持在正常范围为目标。

桥本氏甲状腺炎的概念、症状、诊断和治疗

       慢性淋巴细胞性甲状腺炎又称桥本氏甲状腺炎，由日本学者桥本1921年首先报道，是自身免疫性甲状腺炎的一种类型。患者血清中出现针对甲状腺组织的特异性抗体（甲状腺球蛋白抗体TG-Ab和甲状腺过氧化物酶抗体TPO-Ab），甲状腺组织中有大量淋巴细胞和浆细胞浸润，导致甲状腺免疫性炎症。由于慢性炎症造成甲状腺组织逐步损伤，最终甲状腺素合成能力下降，出现甲状腺功能减退。

       该病起病隐匿，进展缓慢，早期临床表现常不明显或不典型。甲状腺呈弥漫性、分叶状或结节性肿大，质地坚韧。如出现甲减则有相应临床表现。部分桥本氏甲状腺炎病人可出现血液甲状腺素升高，一是同时合并了Graves病，二是部分病人甲状腺滤泡破坏导致甲状腺素释放入血。桥本伴甲亢一般需要抗甲状腺药物治疗，由于症状常较轻，甲亢较易控制，治疗中易发生甲减。

       凡甲状腺弥漫性肿大，质地较韧，特别是有峡部椎状叶肿大，要怀疑桥本氏甲状腺炎。如血清TPO-Ab、TG-Ab明显升高，诊断成立。甲状腺细针穿刺检查也有确诊价值。

       该病如果甲状腺功能正常，随访是主要处理措施，每半年到一年随访1次，主要检查甲状腺功能，必要时B超检查。尚无针对病因的治疗方法，提倡低碘饮食。如有甲减和亚临床甲减，左旋甲状腺素替代治疗。

什么是甲状腺结节？

       结节就是肿块，一般将小的肿块称为结节。甲状腺结节是甲状腺内存在一个或多个结构异常的团块，是甲状腺疾病最常见的表现。

       增生、肿瘤、炎症都可以造成甲状腺结节，肿瘤还要分良性和恶性。引起甲状腺结节常见疾病：结节性甲状腺肿（增生性病变）、甲状腺腺瘤（良性肿瘤）、甲状腺癌(恶性肿瘤)、桥本氏甲状腺炎（自身免疫性炎症）、亚急性甲状腺炎（病毒感染）。

正确认识甲状腺结节

       甲状腺结节发病情况：体检可触及 5%，尸体解剖发现 50%，高频超声检查：19-67%，恶性结节：5-10%。女性:男性发病比为2-4:1。儿童较少，随年龄增大结节发病逐步增加，50岁以上发生率达到50%。

       甲状腺结节增多的主要原因是高频超声检查的广泛使用，大量无临床表现的小结节和深部结节被查出，其次与碘过多刺激甲状腺增生、颈部接触放射线、内分泌环境紊乱也有一定关系。

       大多数甲状腺结节发展缓慢，又无临床表现，不需要处理。即使是恶性结节大多数是甲状腺乳头状癌，手术后无需放化疗，部分病人辅以131碘治疗，预后好。

甲状腺结节的症状

       绝大多数甲状腺结节患者无明显症状，无意或体检发现。

       部分病人因咽喉不适或颈部不适检查发现甲状腺结节，但这些症状常与甲状腺结节无关，而与慢性咽喉炎、颈淋巴结炎、颈椎病、局部肌肉劳损等有关。

       如有心慌、多汗、怕热、易激动等表现提示伴有甲亢可能。

       甲状腺区疼痛伴压痛性肿块提示亚甲状腺炎可能。

       甲状腺区见突然增大肿块伴局部疼痛不适，甲状腺肿块内出血可能。

       甲状腺结节短期内迅速增大，结节伴身音嘶哑、或呼吸困难、或吞咽障碍、或颈淋巴结明显肿大者，恶性可能。

       甲状腺结节伴腹泻、面部潮红者，警惕甲状腺髓样癌可能。

发现甲状腺结节后怎么办？

       1.正规医院就诊。

       2.验血有无甲状腺功能亢进或减退以及桥本氏甲状腺炎。

       3.明确结节的情况和特点。

       B超是甲状腺检查的首选方法，迅速、正确、廉价。

       CT和MRI检查用于评估甲状腺巨大肿块或恶性肿瘤与周围组织的关系，也用于发现胸骨后甲状腺肿以及了解颈部、纵膈淋巴结转移情况。

       同位素扫描适合于甲状腺结节伴甲亢患者。

       细针穿刺细胞学检查是目前安全、有效及可靠的鉴别良、恶性甲状腺结节的方法，但有一定的失败率。

       4.根据引起甲状腺结节的疾病做相应的处理。

甲亢与妊娠

       已患甲亢的妇女最好在甲状腺功能控制正常后考虑妊娠。

       131碘治疗的甲亢患者至少在碘治疗结束6个月后妊娠。

       控制妊娠期甲亢，妊娠早期优先选用丙基硫氧嘧啶（PTU），妊娠中期和后期优先选择甲巯咪唑（MMI）。PTU、MMI对母亲和胎儿都有风险，MMI可能导致胎儿畸形，PTU肝脏毒性比较明显。

       甲亢控制不良与流产、死胎、早产、低出生体重儿、孕妇充血性心力衰竭、甲状腺危象相关。

甲减与妊娠

       临床甲减患者生育能力减低，妊娠期母体甲减与妊娠高血压、流产、早产、低出生体重儿、死胎有关，对胎儿神经智力发育有不良影响。

       临床甲减妇女，需通过L-T4替代治疗将甲状腺素水平恢复正常，血清TSH控制到小于2.5Miu/L后妊娠。

       临床甲减妇女，妊娠后L-T4的剂量需要增加25%-30%，根据血清TSH治疗目标及时调整剂量。

       可对妊娠妇女做TSH筛查，及时发现和治疗临床甲减和亚临床甲减。也可对甲减的高危人群做妊娠前的筛查。

       可能甲减的高危人群：（1）甲状腺疾病个人史、家族史；（2）甲状腺肿、手术、131I治疗史；（3）TSH升高或者甲状腺自身抗体阳性；（4）有自身免疫性疾病个人史、家族史，如红斑狼疮、类风湿性关节炎、I型糖尿病。

甲状腺结节饮食问题

       甲亢病人饮食忌碘，甲状腺癌、桥本氏甲状腺炎病人低碘饮食，结节性甲状腺肿、甲状腺良性肿瘤病人饮食避免高碘或适当限碘。

       原则上食用加碘盐可满足人体碘的需要，如同时摄入高含碘食物将造成碘过多。

       高含碘食物主要是海产品，其中海带、紫菜、裙带菜、海苔等含碘量很高，鸡精的含碘量也较高。海鲜含碘量远低于海带，如不严格限碘可适当食用，其中海鱼含碘量较低，贝壳类、蟹和虾较高。河鲜、家禽、豆制品、蔬菜等总体含碘量低，不受限制。

       理论上，卷心菜等十字花科类蔬菜中的某种成分可能通过影响碘化物的氧化，妨碍甲状腺素的合成，机体通过增大甲状腺体积来保证甲状腺素的产量不下降，从而造成甲状腺肿大。现实中，我国实施加碘盐已20年，我们现在处于一个富碘的环境，也没有一个人一日三餐长期吃卷心菜，所以正常饮食情况下，卷心菜中这种成分含量很少，不足以影响甲状腺素的合成，也不会造成甲状腺明显肿大，临床上确实也没有碰到这种情况。

其他问题

       B超检查报告常有“甲状腺弥漫性病变”的描述，顾名思义也就是整个或大部分甲状腺有病变累及，最常见是甲状腺炎症，其次是结节性甲状腺肿。

       B超检查常发现甲状腺结节伴钙化，钙化是钙盐在甲状腺组织中的沉积。由于恶性病变和良性病变中的钙化有各自特点，所以可通过钙化的特点来帮助判断病变的良恶性，但恶性病变也可以没有钙化。甲状腺癌钙化的主要特点是簇状细沙样钙化。所以既不能说有钙化就是恶性，也不能说没有钙化就是良性。

       萎缩性甲状腺炎也属于自身免疫性甲状腺炎的一种类型，除体格检查和B超检查甲状腺无肿大或萎缩外，血清TPO-Ab、TG-Ab明显升高，即可诊断。

       研究发现在富碘环境下，甲状腺多种疾病并存明显增多，如何处理还要综合分析并存各种甲状腺疾病情况，提出处理措施。