糖尿病患友，让胰岛素泵帮你渡过手术难关

       老李今年70岁，是一名男性糖尿病患者。平时性格大大咧咧，一直没怎么把糖尿病当回事，虽然吃着医生给开的药，但是很少去医院复查，饮食上注意了甜食，但是基本上还是该吃多少吃多少，生活也不太规律，基本上不知道自己血糖到底多少。一天早饭前，遛弯时一不小心碰到地上的石头，没站稳，右侧髋部被狠狠地摔在地上，一阵剧痛，动不了了！立刻被送到医院，诊断为“股骨粗隆间骨折”！骨科医生一听说他有糖尿病，立刻查了血糖、尿常规，血糖测出来了，26mmol/L，尿里还有什么“酮体”，医生们如临大敌，说够呛，手术做不了，血糖这么高，还有“酮症”！立刻请了内分泌科医生会诊。医生来了，问了病情后立即指示做“血气分析”，查糖化血红蛋白，说是看看有没有酸中毒和近3个月血糖水平到底如何，好准备用药。血气分析结果还好，说没有酸中毒，酮体嘛，和饥饿和应激状态都有关。因为血糖太高了，医生说目前还是不能手术，血糖要至少降到11mmol/L以下才能手术。老李和老伴一听急了，那怎么办，这么高的血糖可怎么降啊？啥时候才能做上手术，疼死了，关键是怕不赶紧手术，骨折的愈合就会成问题。怎么办呢？内分泌科医生给老李做了提议，老李这种情况是一定要使用胰岛素治疗的，关键是采用什么方式，建议老李使用胰岛素泵治疗。老李和老伴面面相觑，只知道有胰岛素和打针，胰岛素泵是个什么东西？

       医生介绍说：老年糖尿病患者多伴有高血压、冠心病、慢性支气管炎等慢性病，同时由于高血糖的影响，更容易产生骨质疏松，发生各种骨折。在其骨折围手术期，因住院环境的变化，以及恐惧、焦虑、创伤、手术等应激状态均可使儿茶酚胺、生长激素、糖皮质激素、 胰高糖素等胰岛素对抗激素分泌增加，引起应激性高血糖，甚至出现糖尿病急性代谢紊乱，从而影响手术治疗，而术后应激性高血糖会影响内皮细胞能，阻碍胶原合成，导致切口不愈合或愈合延迟；同时吞噬细胞的吞噬和趋化能力下降，加上术后卧床时间较长，易继发感染，诸如坠积性肺炎、褥疮和泌尿系统感染等，并发症及死亡率较非糖尿病患者高5倍左右。术前血糖控制水平可直接影响术后并发症的发生，血糖控制的好坏直接影响到手术的成功。对老年糖尿病患者来说， 一般将空腹血糖控制在8mmol/L，餐后2h血糖控制在10mmol/L情况下即可手术，急诊手术也需要在11mmol/L以下。一般小手术可以继续吃药控制血糖，但是对于老李要进行的这种大型手术就必须胰岛素治疗，况且他血糖这么高、还合并了糖尿病酮症这种急性并发症。由于这些大手术需要进行硬膜外麻醉甚至全麻，患者有至少6小时不能进食，全麻则更长，要看术后苏醒的时间和手术涉及的部位，骨科手术还好，1天就可以进食了，要是胃肠道手术至少有2-3天不能正常进食，对于靠定时定餐定点吃药打针的糖尿病患者来说，不吃饭还做手术等应激状态下的血糖的控制最为棘手。胰岛素泵治疗( C S I I )，是目前糖尿病患者治疗的先进手段，其方法就是经皮下埋置针头，用细管子连接一个BB机一样大小的盒子，里面装着胰岛素，通过模拟正常胰腺胰岛素分泌模式，持续地向患者体内输入胰岛素，保持体内胰岛素水平，符合生理需要，提高血糖控制的稳定性，迅速控制高血糖，降低葡萄糖毒性作用，有效地保护胰岛β细胞，在不进食情况下，保证患者有足够的、安全的胰岛素泵入，对于糖尿病患者的术前准备、 手术过程、 术后愈合等来讲是最佳的选择。绍兴市人民医院内分泌代谢科楼大钧

       传统的方法有每日多次皮下注射胰岛素 ( MSⅡ)和静脉注射胰岛素两种方法。对于不进食的患者多采用静脉注射方法，由于静脉使用短效胰岛素发挥效果迅速，因此血糖波动较大需要频繁多次监测血糖进行剂量调整，低血糖高血糖交替出现，难以平稳，而且进食后无法满足餐后血糖的控制；而采用皮下注射方法不进食时多给予中效胰岛素，有固定的作用时间和高峰，血糖波动也大，进食后餐前给予短效胰岛素、睡前给予中效胰岛素也是不错的选择，但是这种传统的MSII难以使血糖浓度24h控制在接近正常水平又不出现低血糖，尤其是进食不规律时容易出现血糖波动。 

       使用胰岛素泵可以将全天胰岛素用量50%以基础值24h输入，可以灵活地调整胰岛素基础率；胰岛素的输注采用瞬时注入方法，如果出现低血糖立即停止泵入可以立即纠正；而且人体需要胰岛素多的时段就多泵入，需要少时少泵入，不会像皮下注射胰岛素一样进入体内就无法控制，对于胃肠道手术禁食的患者更有优势。进餐后可以根据进食量设定餐前大剂量，同时可以根据餐后血糖高低追加大剂量， 既尽可能补充机体所需的外源胰岛素量， 又减少了胰岛素用量，避免了低血糖发生。另外因为采用泵入方法，即使血糖暂时控制不佳也可以随时补充泵入一定剂量胰岛素，免去了注射的痛苦。临床研究结果表明，CSⅡ与 MSⅡ相比，能更迅速地控制高血糖，纠正急性并发症，使围手术期所需胰岛素量减少，低血糖发生率明显减少，手术部位创面愈合好，并且肺炎、泌尿系感染等并发症明显减少，另外对于手术患者，尤其是骨科疾病患者，因为加速了伤口的愈合，缩短了卧床时间，从而减少了骨质疏松的发生。但是医生特意指出，胰岛素泵治疗费用每日100多元，而且目前没有入医疗保险，患者有权自行选择治疗方法。

      听了医生的详细介绍，本来还对血糖不屑一顾的老李大吃一惊，原来血糖高会造成这么严重的后果，胰岛素泵治疗有着这么明显的优势，老李不禁心算了一下，手术前后大约10天时间，花费多出1000多元，但是手术伤口愈合得好，又能预防那么多并发症，缩短住院时间，省出了不少钱，何乐而不为呢？于是选择了胰岛素泵治疗，而且为了方便术后进餐，还选用了速效胰岛素：门冬胰岛素（不必提前泵胰岛素，随吃随泵）。结果半天时间血糖就达到了手术标准，进入了手术室，术后在内分泌科医生精心的调理下，每天调整基础率、餐前量，还不断地给老李做糖尿病知识的教育，告诉他怎么吃东西，将来病好了怎么加强活动，十几天来老李的血糖基本控制在空腹5mmol/L左右，餐后7mmol/L左右，伤口愈合得特别好，最重要的是，这么好的血糖却没有出现低血糖，当然这和老李这次深受教育，饮食定时定餐，不瞎吃了也很有关！老李对自己的选择别提多得意了。老李的糖化血红蛋白入院时因为不能急查术前没有看到结果，后来一看挺是吓人，12%，提示他近3月平均血糖在18-19mmol/L左右，入院时摔伤时的疼痛恐惧等应激情况加重了高血糖。

      老李的邻床老赵也是一个糖尿病患者，是股骨颈骨折的患者，当时住院手术前医生也给他提过建议，但是由于家里经济非常困难，拒绝了胰岛素泵治疗，现在看到老李血糖好、伤口愈合那么好，自己采用了皮下注射胰岛素虽然总体还不错，可是间间断断出现的低血糖让他心慌出汗头晕手抖没少受罪，伤口愈合好像也慢了很多，心里别提多羡慕老李了。

       老李术后十余天脱离了胰岛素泵治疗，但是由于长年血糖控制不良，胰岛功能严重受损，最后还是带着胰岛素笔出院了，但是这一次他再也不敢乱来了，成为了一名最合格的糖尿病患者，定期到内分泌门诊就诊，逢人就说，这次摔伤摔醒了他，也救了他，胰岛素泵立了汗马功劳。