多囊卵巢诊治之共识，非常实用，强烈推荐！

多囊卵巢综合征 （polycystic  ovary  syndrome，PCOS）是育龄妇女最常见的内分泌紊乱性疾病，几乎覆盖女性一生。?广州医科大学附属第一医院中西医结合妇科赖毛华

一、临床特征：雄激素过多和持续性无排卵?

二、流行病学：占生育年龄妇女5～10％，占无排卵性不孕30～60％，有报道达75％。济南市、烟台市育龄妇女患病率分别为6.46％和7.2％；我国尚缺少全国性、大样本、多中心研究。?

三、PCOS的病因：包括遗传因素：候选基因研究涉及胰岛素作用相关基因、高雄激素相关基因和慢性炎症因子等；环境因素：地域、营养和生活方式等。确切病因不清，可能是遗传基因与环境相互作用结果。?

四、PCOS的临床表现： 月经稀发或闭经、无排卵；多毛、皮脂溢、痤疮、脱发；不孕；男性型肥胖。?

五、PCOS内分泌紊乱特点：雄激素升高；SHBG水平降低；雌酮升高，雌二醇较低，E1与E2的比值升高；胰岛素抵抗和/或促性腺激素分离。肥胖患者大多有胰岛素抵抗和高胰岛素血症，部分患者LH增高不明显，非肥胖患者以LH/ FSH分离为主；泌乳素升高。?

六、PCOS的远期影响：高脂血症、高血压、II型糖尿病、心肌梗死、妊娠期糖尿病、妊娠期高血压疾病、一些恶性病变，如子宫内膜癌等。 ?

七、PCOS的病理?

1 .卵巢的变化： 大体观：卵巢体积较正常增大2～3倍。呈牡蛎色或灰白色发光增强。 ?

卵巢剖面：可见被膜下多个直径2～7mm囊状卵泡或较大潴留卵泡囊肿。?

2. 子宫内膜的改变：主要表现为无排卵性子宫内膜。卵泡发育不良－增生期子宫内膜；卵泡持续分泌雌激素－子宫内膜增生过长；长期作用－子宫内膜癌。

八、PCOS的病理生理：PCOS病理生理改变范围广泛，涉及神经内分泌、糖、脂肪、蛋白质代谢及卵巢局部调控因素异常。导致这些变化的原因，目前尚不完全明了。主要原因一：H-P-O轴反馈失常；主要原因二：卵巢P450c17/17-20裂解酶活性亢进。?

九、PCOS的诊断：?

1．2003年鹿特丹会议修定的诊断标准：?

强调LH升高，或LH/ FSH的比值升高不是PCOS诊断标准。促性腺激素在月经周期的各个阶段各不相同，并且以脉冲方式释放入血循环，因此，单次测定LH/ FSH几乎没有诊断敏感性。肥胖PCOS患者LH的升高不明显或不升高，可能是胰岛素和IGF/IGFBP对其高雄激素血症起重要作用。?

强调诊断PCOS并不需要一定存在 PCO，单纯存在PCO也不能确诊PCOS。?

2．PCOS诊断标准重庆共识：推荐现阶段采用2003年鹿特丹标准。稀发排卵或无排卵；高雄激素的临床表现和/或高雄激素血症；卵巢多囊性改变：一侧或双侧卵巢直径2-9mm的卵泡≥12个，和/或卵巢体积≥10ml 。上述3条中符合2条，并排除其他高雄激素病因：先天性肾上腺皮质增生、柯兴氏综合征、分泌雄激素的肿瘤等。?

1）稀发排卵或无排卵：初潮两年未建立规律月经；闭经（停经时间超过3个以往月经周期或月经周期≥6个月）；月经稀发（≥35天及每年≥3个月不排卵者）。月经规律不能作为判断有排卵的证据。BBT、B超监测排卵、月经后半期孕酮测定明确是否排卵。FSH和E2水平正常，排除低促性腺激素性性腺功能减退和卵巢早衰。?

2） 高雄激素的临床表现：?

高雄激素性痤疮：复发性痤疮，常位于额、双颊、鼻及下颌等部位?

高雄激素性多毛：上唇、下颌、乳晕周围、下腹正中线等部位出现粗硬毛发?

高雄激素血症： 总睾酮、游离睾酮：高于实验室参考正常值。?

游离睾酮指数（FAI）=总睾酮/SHBG浓度×100 ?

3）PCO测量方法：阴道超声较准确，早卵泡期 (月经规律者)或无优势卵泡时超声检查。卵巢体积计算：0.5×长×宽×厚（ml）。卵泡数目测量：应包括横面与纵面扫描。卵泡直径＜10mm：横径与纵径的平均数。?

3）PCOS诊断的排除标准：排除标准是诊断PCOS的必须条件。需排除先天性肾上腺皮质增生症、柯兴氏综合征、分泌雄激素的肿瘤、甲状腺功能紊乱、促性腺激素低下和卵巢早衰、高泌乳素血症。?

3.  PCOS的合并症：肥胖、胰岛素抵抗、代谢综合征。?

1） 肥胖的诊断标准：?

① 亚洲成人根据BMI对体重的分类 ?

[BG(!]

[BHDFG1*2,WK10。2，WK15W]分类  BMI（kg/m?2）  相关疾病的危险性*

[BHD]体重过低  ＜18.5  低（但其他疾病危险性增加）

[BHDW]正常范围  18.5-22.9  平均水平

[BH]超重  ≥23 

[BH]肥胖前期  23-24.9  增加

[BH]I度肥胖  25-29.9  中度增加

[BH]II度肥胖  ≥30  重度增加

[BG）F]   

② 中心性肥胖的诊断标准：腰臀围比(WHR)：以腰围cm /臀围cm表示中心性肥胖的切点。男性≥0.9，女性≥0.8（中国预防医学科学院等对11个省市城乡4万余人抽样调查结果）。中国肥胖问题工作组：腰围表示中心性肥胖的切点。男性≥85cm，女性≥80cm。?

2）胰岛素抵抗?

概念：正常剂量的胰岛素产生低于正常生物学效应的一种状态。即胰岛素的生理功能（如胰岛素降低血糖的能力）在下降，不能发挥应有的作用。即胰岛素效应器官或部位对胰岛素生理作用不敏感的一种病理生理状态。患者对胰岛素作用不敏感，不仅限于糖代谢范围，同时存在脂代谢紊乱及血管病变倾向，影响女性生育年龄患者的生殖功能。肥胖尤其是男性型肥胖是胰岛素抵抗最常见的危险因素。?

出现胰岛素抵抗时，为保证体内血糖达到正常水平，人体正常的胰岛β细胞往往要分泌更多的胰岛素，来弥补单位数量胰岛素降糖能力的不足，从而保证血糖水平正常。发生IR时，胰岛素效应器官或部位对胰岛素生理作用的敏感性降低，外周组织如肌肉、脂肪对胰岛素促进葡萄糖摄取的作用发生了抵抗。血糖升高导致餐后高血糖，刺激胰岛素分泌增加使血糖恢复正常，机体表现为高胰岛素血症，但血糖正常。长期刺激导致B细胞功能缺陷致空腹高血糖高胰岛素血症，胰岛素受体数目减少，亲和力下降导致胰岛素抵抗加重，血糖无法下降表现为临床糖尿病。?

胰岛素抵抗的测定方法：?

[BG（！]

[BHDFG1*2，WK14ZQ，WK17ZQ，WK10ZQW]实验方法  测  定  意  义

[BHDG3]高胰岛素钳夹实验  M/I（平均血糖利用率/平均血胰岛素浓度）  实验复杂，不作为常规检查

[BHDW]胰岛素抵抗的稳态模型（HOMA-IR）  空腹胰岛素（ U/ml）×空腹血糖（mmol/L）/22.5  用于人群统计学调查

[BH]量化胰岛素敏感指数（QUICKI）  1/［log空腹胰岛素（ U/ml）+log空腹血糖（mg/dL）]  用于人群统计学调查

[BH]空腹胰岛素  各医院以本院检测设备和当地人群为标准，制定本院正常参考值  与测量方法相关

[BG）F]?

临床应用较多的方法：?

1. 采用公认的稳态模式HOMA公式计算胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）：?

        HOMA-IR＝空腹血糖×空腹胰岛素 / 22.5。大于2.8为胰岛素抵抗 ?

    2. 空腹血糖 / 空腹胰岛素： ?

以医院检测设备和当地人群为标准，制定该院的正常参考值?

       空腹血糖 / 空腹胰岛素＜6  提示存在IR?

3. 口服糖耐量-胰岛素释放试验：?

    正常人空腹胰岛素为5~25μu/ml。服糖后30~60分钟约为基础值的5~10倍，180分钟恢复到正常水平。若空腹胰岛素升高；服糖后30~60min高于基础值5~10倍以上；服糖后180min不能恢复到正常水平，均提示IR。?

    临床工作中粗略地评估IR并不困难：?

    胰岛素水平升高＋正常血糖，或胰岛素水平升高＋高血糖，均提示IR。?

十、PCOS的治疗策略?

治疗策略：病理环节/患者需求。调节月经周期、抗高雄、促进生育、控制胰岛素抵抗、预防远期疾病（ II型糖尿病、CHD、子宫内膜癌）。?

（一）无生育要求的PCOS患者治疗?

1. 治疗目的：近期目标为调节月经周期、治疗多毛和痤疮、控制体重；远期目标为预防糖尿病、保护子宫内膜，预防子宫内膜癌、预防心血管疾病。?

2. 治疗方法：?

① 生活方式调整：低热量饮食、运动，耗能锻炼、改变生活方式、戒烟、戒酒、通过行为方式调整，减轻体重可以改善胰岛素抵抗。肥胖患者降低体重5％或更多，能改变或减轻月经紊乱、多毛、痤疮等症状并有利于不孕的治疗。体重降低至正常范围可以阻止PCOS长期发展的不良后果，如糖尿病、高血压、高血脂、和心血管疾病等代谢综合征。?

② 治疗高雄激素症：可用各种短效口服避孕药，达英-35为首选。?

适应证：高雄激素血症或高雄激素临床表现。?

女性高雄激素症的病理生理：总睾酮增加、血浆SHBG的浓度降低、游离睾酮增加、双氢睾酮增加、雄激素受体敏感性增加。?

治疗女性高雄激素症的途径：减少雄激素的产生(肾上腺和/或卵巢分泌)；减少雄激素的外周转化(减肥)；增加血浆SHBG的浓度(刺激合成)；阻断靶器官的雄激素受体。?

目前首选达英-35（2mg CPA和35 g EE）。?

用法：自然月经或撤退出血的第1～5天服用，每日1片，连续服用21日。停药约5天开始撤退性出血，撤退出血第5日重新开始用药，或停药7天后重复启用。至少应用3～6个月，可重复使用。?

CPA与其他孕激素抗雄激素活性的比较：达英-35具有多环节抗高雄作用，如抑制促性腺激素过多分泌；抑制卵巢和肾上腺来源的雄激素过多分泌；增加SHBG的浓度，降低雄激素活性；抑制IGF-1的作用；靶器官上竞争雄激素受体，抑制雄激素活性。?

达英-35对PCOS的治疗作用：改善高雄激素体征，提供规律月经周期，阻止子宫内膜增生，与促排卵药物合用辅助生育，与胰岛素增敏剂合用对肥胖伴有高胰岛素血症的患者进行治疗。?

注意事项：PCOS患者是特殊人群，常存在糖、脂代谢紊乱，用药前应排除口服避孕药的禁忌证，用药期间应监测血糖、血脂变化。青春期女孩在应用OC前应做充分的知情同意。?

③ 孕激素治疗：?

适应证：无明显高雄激素临床和实验室表现及无明显胰岛素抵抗的无排卵患者可单纯定期孕激素治疗，以恢复月经。?

优点：恢复规律月经，保护子宫内膜，可减少子宫内膜癌的发生；可能通过减慢GnRH-LH脉冲分泌频率，在一定程度上降低雄激素水平。?

不足之处：内分泌状况无改变；多囊卵巢无改善；降雄激素作用较弱，不能改善高雄症状和代谢紊乱状况。?

常用药物：[ZK（]安宫黄体酮：    6mg/日，每月10～14天?

            益玛欣：      200mg/日，每月10～14天[ZK）]?

达芙通：[ZK（] 20mg/日，每月10～14天?

至少每两个月撤退出血一次[ZK）]?

④ 治疗胰岛素抵抗（IR）：--二甲双胍?

适应证：肥胖或有胰岛素抵抗的患者?

机制：增强周围组织对葡萄糖的摄入，抑制肝糖产生并在受体后水平增强胰岛素敏感性，减少餐后胰岛素分泌，改善胰岛素抵抗可以增加对CC的敏感性。?

用法：500mg，每日2次或3次，1000～1500mg/日，治疗3～6个月?

B类药，药品说明上并未将妊娠后妇女列为适应人群，妊娠后是否继续应用，需根据患者具体情况和内分泌科医生建议慎重决定。?

副作用：胃肠道反应最常见，为剂量依赖性，餐中服用症状减轻。可逐渐增加剂量，一般2～3周加至足量。严重的副作用是肾功能损害和乳酸性酸中毒。?

（二）有生育要求PCOS患者的治疗?

1. 治疗目的：促使患者排卵以及获得正常妊娠。?

2. 治疗方法：基础治疗+ 促排卵治疗?

1）基础治疗?

① 生活方式调整：?

② 高雄激素血症的治疗：-- 目前首选达英-35  ?

③ 胰岛素抵抗的治疗：  -- 二甲双胍基础治疗?

2）PCOS-促排卵治疗：?

① 一线促排卵治疗--克罗米芬：从自然月经或撤退出血的第5天开始，50mg/日，共5天，如无排卵则每周期增加50mg/日直至150mg/日。有满意排卵者不必增加剂量，如卵泡期长或黄体期短，说明剂量不足，可适当增加剂量。?

服用克罗米芬周期应测试和记录基础体温，以判断疗效。如果基础体温未上升，可在停服药7-10天行经阴道超声检查，如果卵巢内具有近成熟卵泡，可选择肌内注射HCG，诱发排卵。?

克罗米芬抵抗：自然月经或撤退出血第5天起：?

第1周期：  CC50mg/日，5天?

第2周期： CC100mg/日，5天?

第3周期： CC150mg/日，5天。均无排卵，为CC抵抗?

克罗米芬的副作用：具有弱的抗雌激素作用，影响宫颈粘液，精子不宜生存与穿透；影响输卵管蠕动及子宫内膜发育，不利胚胎着床，可于近排卵期适量加用戊酸雌二醇等天然雌激素。血管舒缩的潮热症状；腹部膨胀或不适、胸部疼痛、恶心和呕吐；头痛、视觉症状。偶有患者不能耐受此药?

② 二线促排卵治疗--促性腺激素治疗或腹腔镜卵巢打孔术?

促性腺激素的种类：人绝经期促性腺激素（hMG），纯FSH药物，高纯度FSH（HP-FSH），基因重组FSH（r-FSH） (几乎不含LH量，特别适用于PCOS患者)。?

适应证：耐CC的无排卵不育患者，已除外其他不育原因?

禁忌证：血FSH水平升高，提示卵巢性无排卵；无监测卵泡发育和排卵的技术条件。?

用法：低剂量少量递增的FSH方案和逐渐减量方案。?

并发症：多胎妊娠，卵巢过度刺激综合征（OHSS）。?

用药监测：需要反复超声和雌激素监测。文献报道，直径＞16mm卵泡4个或4个以上时，发生OHSS的可能性极大提高，应取消该周期。具备盆腔超声及雌激素监测条件，有治疗OHSS和减胎技术的医院才能开展促性腺激素治疗。用药前须作有关不育检查，除外其他不育因素。?

腹腔镜卵巢打孔术：?

适应证： CC抵抗， 因其它疾病需腹腔镜检查盆腔，随诊条件差，不能作促性腺激素治疗监测。 选择BM I <34，LH>10mIu/ml，游离睾酮高者作为治疗对象。?

促排卵机制：破坏产生雄激素的卵巢间质，间接调节垂体-卵巢轴，使血清LH浓度下降；LH及睾酮水平下降增加妊娠机会，可能降低流产的危险。?

缺点：维持作用时间短；发生卵巢早衰的风险。?

③ 体外受精-胚胎移植（IVF-ET）?

适应证：以上方法治疗失败的患者，建议其采用试管婴儿治疗。