手功能康复训练

卒中后偏瘫患者的手功能损害是其生活活动受限的主要原因之一。文献报道约有55%～75%的偏瘫患者个人生活自理能力下降与其上肢远端（包括腕关节和手指关节）功能受限有关。脑卒中患者上肢功能恢复是一个难点，尤其是手功能的训练及功能恢复则更难。

一、手功能预后预测

（一）根据偏瘫侧手指能在全ROM内完成协调性屈伸的时间预测手功能恢复程度。

（1）发病当天就能完成，可以恢复为实用手。

（2）发病后1个月内完成，多数恢复为实用手，少数为辅助手。

（3）发病后1～3个月内完成，少数恢复为辅助手，多数为失用手。

（4）发病后3个月仍不能完成，多为失用手。

（二）根据发病时上肢Brunnstrom分级预测6个月后上肢功能

如发病时上肢能达Ⅴ～Ⅵ级，6个月后完全恢复的机会为93.75%～100%；如仅为Ⅲ级，完全恢复的机会仅为54.85%。

（三）病程为4个月内根据Brunnstrom分级预测手功能

（1）公式1：N/（3＋3m/4）≥1。式中N为Brunnstrom分级；m为发病后的月数，0.5＜m＜4。由此公式可以推测，4个月内如不能恢复到Ⅳ，则不可能恢复为实用手。

（2）公式2：N/（1＋3m/4）。式中N为Brunnstrom分级。1＜m＜4。由此公式可以推测，4个月内如不能恢复到Ⅳ，则可推断为失用手。

二、手功能的评定

（一）偏瘫上肢功能检查方法及评分标准

包括上肢粗大运动（A）、把握（G）、圆筒木柱插板（P）及钉子、垫圈插板（PP）。

1.上肢粗大运动

受检者取椅子或轮椅坐位，先由主检者示教，为便于理解可先检查非瘫痪侧。共4个动作：

（1）上肢前屈。

（2）上肢外展。

（3）手掌碰枕后。

（4）手掌碰后背。

（1）、（2）两个动作测试时后背不能靠在任何物体上，肘关节伸直，腕部抬起。评分标准：0分，无活动；1分，肩关节屈曲、外展＜45°；2分，屈曲、外展45°～90°；3分，91°～135°；4分，＞135°。（3）、（4）动作测试时，患者尽量取端坐位，手掌碰到要求的部位。评分标准：0分，无活动；1分，动作小；2分，手触及面、头部或臀部；3分，手指触及枕部或脊柱。

2.把握和圆筒木柱插板  把握共有4个测试动作：

（1）握皮球。

（2）抓起皮球。

（3）抓起铅笔。

（4）抓起毛线针。

评分标准分能与不能。圆筒木柱插板是让受试者将放在木板上的5个木制圆筒放入洞穴里，并记录所需时间。开始时，受试者将手掌放在木板上，完成课题后手掌放回原地，左右手相互交替各3次，取3次平均值进行评分。评分标准：0分，不能完成；1分，完成时间30秒；2分，完成时间15～30秒；3分，完成时间8～14秒；4分，完成时间＜8秒。

3.钉子、垫圈插板  是将金属小钉子插入插板上的洞里，以评定对装配、包装和机械操作等手工操作的适应性和技巧性。测试30秒内插入的个数，左右手交换3次，取平均数进行评分。

偏瘫手功能评分计算公式为：MFS＝（0.5A＋G＋0.5P＋0.1PP）×100/16，最高得分为100分。

（二）偏瘫手的功能评定

1.评定内容

（1）用健侧手拿剪刀剪信封时，患侧手能帮助固定信封。

（2）用患侧手悬空拿着钱包，用健侧手拿出硬币。包括拉开、合上拉锁。

（3）用患侧手打伞，要持续10秒以上垂直支撑。

（4）用患侧手拿着没有经过特别加工的指甲刀（10cm）剪健侧指甲。

（5）用患侧手扣健侧袖口的扣子。

2.评定标准

（1）0失用手，5个动作均不能完成。

（2）1辅助手C，5个动作只能完成1个。

（3）2辅助手B，5个动作只能完成2个。

（4）3辅助手A，5个动作只能完成3个。

（4）4实用手B，5个动作只能完成4个。

（5）5实用手A，5个动作均能完成。

三、手功能主动性康复训练

手功能主动性康复训练按照上肢肩、肘所应具有的基本动作和手的实用性动作能力的实施，包括三个主要方面：

（1）急性期腕关节背伸夹板的使用。

（2）上肢运动功能训练。

（3）手的粗大运动和精细活动训练。

（一）肩、肘的训练

（1）卧位下，当患者处于软瘫期时，为了使患者上肢产生能维持姿势的肌张力，治疗师将患者臂置于所要求的位置并给予支持，使肘伸直。同时佩戴腕关节背伸训练夹板，预防屈曲挛缩。

（2）当患者能够自己将上举伸直的上肢保持2秒时，开始训练屈伸肘部，使手掌触及和离开前额（治疗师可帮助前臂旋后）。

（3）当患者能在卧位下进行上肢上举外展180°时，保持肘关节伸直，进行坐位训练。坐位下，上肢伸直前屈90°推体操棒，维持10分钟后，做肩关节外展、内收，肘关节伸直、屈曲运动。

（二）手的训练

（1）卧位下，将患者肩肘置于床上，诱发前臂旋后、腕关节背伸、拇指和示指的对指运动及手指的集团伸展。

（2）坐位，坐在桌旁，前臂置于桌上，进行伸腕训练。坐位，肘置身边，前臂旋前和旋后。

（3）从桌上拿起一个塑料杯，并把它放在身体另一侧的桌上。用拇指与每一个手指对指，＞20次/分。用梳子梳头后部的头发。持握加粗的勺子放入口中。

四、偏瘫患者肩痛的预防和治疗

脑卒中后肩关节疼痛常成为妨碍上肢功能训练的重要因素，进而延迟患者远端功能的恢复，甚至由此带来新的功能性残疾。早期预防和及时治疗肩痛也是手功能训练的重要一环。

五、手功能的作业治疗

（一）作业治疗处方

1.治疗目标与项目  选择作业治疗项目应根据患者的性别、年龄、职业、兴趣及诊断和评定情况，同时也要根据所确定的训练目标选定训练项目和重点，如若患者的训练目标为改善手的精细功能，可选择插杆训练、编织活动等。

2.治疗剂量  不同的作业治疗项目强度不同，制订处方时需具体规定，并根据训练情况随时调整。

3.治疗时间和频度  主要根据患者的具体情况和循序渐进的原则进行安排，如每次30～40分钟，每日1次，每周5次。

4.注意事项  进行作业治疗时应注意患者的主动参与；选择治疗内容要遵循因人而异、因地制宜的原则；训练时医务人员或家人的监护和指导很重要，还要注意根据评定结果及时修订治疗处方，最后须强调的是作业治疗方法应与物理治疗、心理治疗、言语治疗、康复工程等密切结合，方能达到最佳的疗效。

（二）手工能作业活动训练

1.粗大运动训练

（1）拉锯圆木：根据患者躯干功能情况选择拉锯活动的姿势，按照上肢的抗阻能力选择木料的硬度和木锯的大小、锯齿的粗细。通常情况下，使用平板锯较安全，患者易控制。

（2）投掷飞镖：在木制的圆盘上贴上尼龙搭扣阳面，并画有趣味图案和得分标志，将其挂在墙上作为靶，其头顶部贴有尼龙搭扣阴面，以保证飞镖击中靶面后与其贴牢，击中靶面者计上得分数。这种活动能使上肢各关节均参与运动，有利于关节活动范围和肌力的改善，并对协调、控制能力有所帮助。

（3）抓握套筒：应用上肢训练器，此装置是在一块长50cm、宽14cm木板上固定4根垂直的圆棒，另配有白、黑两色塑料套筒各10枚。为增加训练难度，嘱患者每次取出套筒时做上肢上举运动；必要时在手腕加一沙袋训练。这种训练对脑卒中患者非常重要，也适用于臂丛神经损伤和脑瘫患儿的抓握-放松训练。

2.精细与协调运动训练

（1）插杆游戏：插杆训练器具的种类很多，应根据训练手指的精细运动程度来选择。以下跳棋的方式进行。在进行此项活动中，反复的抽插动作可提高手的抓、捏能力，而要求患者准确、熟练地将插杆插入孔中则有助于手的灵巧性的改善。为提高患者的协调能力，可让患者用镊子夹持插杆进行此项作业活动。

（2）编织绳索：通过缠绕、抽索、排列、打结、穿珠等动作，可使患者手指小关节运动功能得以改善，尤其是侧捏、对指捏、三指捏等功能，此外还可改善触觉功能和协调性。

（3）迷宫训练：此项作业活动可训练上肢的细微控制能力，增强眼-手及整个上肢的协调功能。

（三）手功能的感觉功能训练

1.感觉再学习  改善感觉功能的方法选择取决于对于患者病情的诊断和功能评定。患者由于丧失或减弱的痛、温、触觉，缺乏对于自身受到伤害的保护性反应，这时需要对患者和（或）家人进行代偿方法的训练和指导，以避免患者感觉功能的缺失而受伤，称之为感觉再学习。举例：

（1）捏橡皮泥：每次捏橡皮泥练习时可选择几个题材，逐渐增加造型难度和橡皮泥的硬度。该项活动有助于触觉功能的恢复。

（2）手插沙泥：准备一盆洗净、无杂质的粗沙用于手训练。为增加兴趣，可在沙泥深处埋藏若干玻璃珠或其他小物件，限制一定时间让患者全部摸索出来。在活动中，使患者感觉到触觉刺激，也训练了实体辨别觉。

（3）抛掷球袋：用黄豆、绿豆或玉米粒制成150g的豆袋，这种豆袋轻而光滑，适用于对手的触觉刺激而不伤及手指。训练时可单人训练也可多人一起训练。此项活动可坐在轮椅、椅子上进行，也可与站立平衡训练相结合。

2.脱敏  脱敏治疗用于身体某些部位对正常范围内的刺激出现感觉异常过敏时或存在不舒服感觉时，旨在减轻过敏部位的不舒适感。通常的脱敏治疗，将物体在皮肤过敏部位进行不同的感觉刺激，物体质量由柔软逐渐过渡到粗糙。

治疗初期，使用衬垫或夹板等保护设备包裹过敏部位，以降低不舒适感。在感觉改善以后逐渐去掉保护设备。

训练时对感觉刺激划分不同等级进行脱敏。Hardy等（1982）报道了五阶段分级法：

（1）第一阶段：音叉（turningfork）、石蜡（paraffin）、按摩。

（2）第二阶段：振动器、深按摩、橡皮擦挤压。

（3）第三阶段：电动按摩、对物体进行质感鉴别。

（4）第四阶段：电动按摩、物体鉴别。

（5）第五阶段：日常活动和工作训练。

3.对于感觉减弱或缺失的一些代偿方法

（1）定时变换体位。

（2）使用坐垫和鞋垫。

（3）对身体骨突部位进行保护。

（4）包裹具有锐利部位的物体：提箱手柄、抽屉手把、钥匙等。

（5）加倍小心容易烫伤或冻伤物品：使用隔热水杯手柄、使用非金属日常用品等。

（6）冬天穿戴手套。

（7）禁忌将皮肤与物体摩擦。

（8）防止水疱、割伤、瘀青等，如已发生，防止伤口感染，勿对损伤部位过度加压、使用等。

（9）使用其他感觉措施代偿感觉减弱或缺失，如视觉、听觉等。