名医专访丨上海市第十人民医院郑龙坡：坏死的股骨头能否保住？

专家简介：郑龙坡，医学博士、博士后，主任医师、教授、国际AO讲师团讲师、英国莱斯特大学（University of Leicester）荣誉博导。现任上海市创伤急救中心主任、同济大学附属第十人民医院骨科创伤中心主任、骨科智能化微创诊疗中心主任。开展各类手术约8000余台，擅长复杂骨盆及髋臼骨折的微创治疗；复杂四肢骨折、关节内骨折、胸腰椎骨折、骨不连、骨坏死、骨缺损的微创治疗；股骨头无菌性坏死、膝关节骨关节炎、类风湿性关节炎的手术治疗；复杂髋、膝、肩、肘等人工关节置换与翻修；骨盆及四肢肿瘤的切除与功能重建、微创治疗；腰腿痛、腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症的微创治疗；退行性及运动性关节损伤的微创治疗等，在国内较早开展了射频消融技术微创治疗骨与软组织肿瘤的系列工作。

1、股骨头在哪里？

股骨头和髋臼共同构成髋关节。髋臼相当于一个“碗”，股骨头相当于一个“球”，股骨头位于髋臼内，整个关节被关节囊包裹在一个密闭的空间内。髋关节连接身体与下肢，主要的功能是负重。

2、什么是股骨头坏死？

股骨头坏死又称股骨头缺血性坏死、股骨头无菌性坏死，是骨科的常见病，多见于中青年人群。坏死的主要原因就是股骨头缺血，所以股骨头坏死是一种梗死性疾病。

股骨头的血运主要有三个分支：旋股内侧动脉、旋股外侧动脉和圆韧带动脉，这些动脉的毛细血管堵塞以后，都会导致股骨头内的骨组织血液供应不畅。

造成骨细胞因缺血发生凋亡，骨小梁断裂，股骨头的支撑力下降。长时间积累，就会造成股骨头破坏、变形和塌陷，患者表现为髋部疼痛、髋关节活动受限等症状。

3、股骨头坏死的常见诱因？

股骨头坏死的直接原因是血液供应减少或中断，临床上股骨头坏死的诱因有很多，其中激素、酒精、创伤为常见诱因。

(1)激素：由于某些疾病，长期大剂量应用皮质类固醇激素药物，容易引发股骨头坏死。有报道指应用激素后，股骨头内脂肪细胞膨胀，致毛细血管栓塞或受挤压，造成骨细胞缺血坏死。

(2)酗酒：也就是长期大量的饮用酒，喝白酒，也可以造成股骨头坏死。酒精性股骨头坏死与激素性股骨头坏死类似，是脂类代谢异常的结果。

(3)其他：航空病、潜水病，创伤等，创伤（交通事故引起的剧烈撞击，股骨颈骨折）后损伤了血管，容易发生股骨头缺血坏死

4、股骨头坏死的严重程度如何分期？

股骨头坏死分期与影像学诊断密切相关，目前临床上股骨头坏死的分期是在X线和CT下进行的。常用的有Ficat分期、Steinberg分期和ARCO分期，其中，ARCO 分期临床应用逐年广泛。

Ⅰ期：髋部隐痛不适，X线和CT检查正常，核磁可以看到股骨头内部已经开始发生细小变化。

Ⅱ期：走路时的痛感明显，骨小梁渐渐的丢失增加，X线片可见股骨头有些硬化或囊变，但股骨头的形态还比较圆，没有塌陷。此期一般持续数月到一年甚至两年的时间。

Ⅲ期：疼痛加重，甚至躺着也疼，活动时疼痛剧烈，影像学检查股骨头先变平，而后最终塌陷。

Ⅳ期：股骨头坏死的晚期，患者髋关节疼痛的症状已经非常重，甚至只能坐轮椅，X片检查不但股骨头塌陷、变形，而且髋臼也有一些软骨的磨损，关节间隙变窄，髋关节炎也就出现了。

另外，根据坏死范围，Steinberg分期把股骨头坏死分为A、B、C三期。A是范围小于股骨头的15%，B是15%和30%之间，C范围比较大，超过股骨头范围的30%叫C。临床上甚至可见到超过50%，甚至70%的面积的骨坏死。

5、如何确诊股骨头坏死？

患者髋部疼痛，髋关节屈曲内旋受限，“4”字试验阳性，就要考虑股骨头坏死，影像学检查有助于确证。

X线能够发现骨的密度有所降低，甚至出现股骨头内骨小梁的断裂缺失。进一步发展，就能看到坏死区域和正常区域交界的部位，有一些骨硬化带的产生；最后股骨头开始下沉，直至塌陷。

核磁共振的检查敏感性高、特异性强，是必不可少的检查项目。核磁影像上水肿的高信号是股骨头坏死一个比较特征性的改变。出现“新月征”或者“双线征”时，往往是骨坏死要塌陷的表现。

6、坏死的股骨头能保得住吗？

保髋治疗分为保守治疗和手术保髋治疗两大类。保守治疗首先是病因治疗，戒酒和终止使用糖皮质激素，并注意休息，减少负重。但股骨头坏死进展较快，保守治疗往往效果不佳。

保髋手术的目的在于缓解疼痛，恢复血运、预防股骨头塌陷，避免或延迟行人工髋关节置换术。在早、中期的股骨头未塌陷或少许塌陷时，通过积极进行微创保头治疗，可获得比较满意的疗效。

保髋手术有多种术式，股骨头髓芯减压术是较为经典的手术方法。由于坏死股骨头内骨髓间质水肿，压力上升，手术通过在股骨头上开放通道，进行“减压”，恢复血运并改善疼痛症状。

髓芯减压形成的骨性隧道为微创支撑术提供了方便路径，微创支撑手术就是采用较小的切口，放入各种强度较大的内植物（腓骨移植术、多孔钽棒植入术、打压植骨等）支撑股骨头，避免或延缓股骨头的塌陷。

7、什么样的股骨头坏死要换关节？

股骨头坏死的面积较大，保髋治疗不能改善症状，或股骨头已塌陷，错过保髋机会，这类患者可进行人工全髋关节置换。减轻疼痛症状，恢复髋关节的功能。

髋关节置换术，简单来说就是用人工假体材料制成的关节去替换病变的关节，从而恢复髋关节正常的生理结构与功能。目前，髋关节置换术现在已经是个常规手术了，一般在1个小时之内就能完成手术。