信任的力量 信念的奇迹

       叙事病历：

       汤女士，已经40岁了，大学教师，患有子宫腺肌症，多年未孕，四处求医，终于在2014年成功怀上了一对双胞胎。一家人欣喜万分。没高兴多久，双胎的严重并发症接二连三的找上了她。妊娠28周以前，我与她从未谋面。妊娠28周后她们夫妇与我结下不解之缘。

       汤女士，在当地一个知名的生殖中心做的试管婴儿，当时植入鲜胚两枚，均成活，按照生殖中心诊，积极保胎治疗。孕早中期都还算“平顺”。进入27周多时，她莫名其妙的觉得肚皮及四肢瘙痒，夜间辗转反侧难以入睡。赶紧来到我当时就职的医院。值班医生一检查，转氨酶3000单位/升,总胆汁酸99微摩尔/升，初步诊断为重度妊娠期肝内胆汁淤积症（简称ICP)，立即收住院。如此严重的ICP当时并不多见。由于ICP最大的危害就是会发生毫无征兆的胎儿宫内死亡。值班医生高度重视，立即给降胆汁酸，护肝，保胎，改善循环的综合治疗期望能尽量延长孕周，以提高孩子出生后的存活能力。愿望非常美好，可是事情往往事与愿违。

      没过几天不幸的事情发生了，夜班护士听胎心时发现，有一个胎心听不到了，赶紧做个B超确认为双胎之一死亡，真是雪上加霜呀。值班医务人员异常紧张，害怕他们不理解。但是汤女士一家非常通情达理并未为难值班医务人员。但是一家人一下子陷入了两难境地，异常纠结：继续怀下去吧，说不准另一个也会突然宫内死亡，即使幸运或者死了的那个会不会影响另一个孩子和大人的身体健康；现在就生吧，存活的孩子双顶径才7.0厘米，估计体重不到1公斤，又是个横位，不能自然分娩，另外出生后能不能活下来是个大问题，这样他们可能永远失去拥有孩子的机会。带组医生当时给的建议是：要么放弃孩子，直接引产；要么剖宫产，孩子出生后听天由命。这两个方案他们都很抗拒，于是他们通过朋友四处咨询，在本省大型三甲医院找了全国知名专家咨询得到的答复依然是建议尽快终止妊娠。这样的压力传递给了值班医生和管床医生，他们也纠结于是否立即剖宫产终止妊娠。 

     心有不甘的汤女士夫妇慕名找到了我，将这个这个大难题抛给了我，期望我能给出更好的解决方案——“孕28周，重度ICP；双胎之一死亡，双横位；糖尿病；严重肝功能异常；子宫腺肌瘤（位于子宫下段的直径超过10cm）”。重度ICP已然非常棘手，又加上个双胎之一死亡，更是难上加难。如此棘手的病历，我也是第一次遇到，没有参照，没人兜底，也是亚历山大。要在继续保胎与立即剖宫产之间权衡不亚于走钢丝，稍不留神就会万劫不复。于我而言，最安全的做法就是从众，不用标新立异，也不必妄担风险。但是，想想她如果错过这个孩子，也许就永远失去当母亲的机会，我万分不忍。我决定尽一切可能给“孩子生的机会，给母亲生的希望”，于是我查阅了大量文献及指南，企图找到一个平衡点，寻找第三条可能的道路。结合2011版ICP指南，她是妊娠超过28周的重度ICP，合并有双胎妊娠，没有终止妊娠的指征，符合需综合考虑做出决断的类型。就双胎之一死亡而言，有存活胎儿延迟分娩长达一个月之久而无严重母儿并发症的报道。综合考虑后，我决定给她期待治疗的机会，期望能够延长到32周以后（因我院新生儿救治水平32周早产儿成活率非常高，而28周左右存活率尚低）。

       于是我们之间进行了一次推心置腹的谈话—

       我说：“您是个知识分子，也查了好多资料，问了很多人，想必对病情已经有了清晰的了解，我就不必就此多说。我想就下一步的治疗跟您夫妇沟通一下，站在您的立场，您已经40岁了，患有子宫腺肌症，好不容易做试管婴儿才怀上他，绝对不是为了丢了他对吧？”

       她红了眼圈说：“我对这个孩子抱了很大的希望，不想失去他，我也知道失去他意味着我可能再也没有机会了”。

       我看着她的眼睛说：“那么你听完我的分析你再做权衡好吗？综合您的情况，存活的孩子目前胎心还好，羊水量也正常，说明存活的孩子生命力很顽强，目前没有胎儿窘迫迹象，没有绝对的立即剖宫产的指征，也就是说可以在严密的观察下继续延长孕周。如果幸运，可以尽量延长到34周以后，那样孩子出生后存活希望就非常大，但从现在到34周需要漫长的6个星期，您的各项生化指标很差，在加上死胎的影响，我们无法有效改善肝功，您自身和孩子都随时可能发生意外，包括另一个胎儿死亡。如果您现在终止妊娠，因为这孩子是横位，您子宫下段又有一个巨大的子宫腺肌瘤，没可能自己生，只能选择剖宫产，剖宫产术后孩子这么小不见得能存活，您还等两年才能再怀孕，那时您都42岁了，还有没有机会不好说。您仔细想想是现在终止妊娠还是继续保胎。”

      她们夫妇二人对视一眼后坚定的说，“赵主任，我们很信任您，想听听您的建议，你替我们做主，我们自己承担后果，绝不会找您扯皮。”

      我心中一颤，他们显然看出了我在顾虑什么，无非是现在剑拔弩张的医患关系搞得医患之间不再相互信任，以至于医生没有百分之二百的把握都不敢为患者去冒险。我也是一朝遭蛇咬，十年怕井绳。当年出生牛犊的勇气几乎被消磨殆尽。说白了就是不想引火烧身。慢慢学会了给自己留有余地。但是面对被病痛折磨的患者时，基于医者的良知，总是忍不住又点燃了冒险的激情，总是想说出自己认为对病人最有利的方案（即使它不被大多数专家认同）。面对他们期盼的眼神我又情不自禁地说：“其实如果你们能够接受保胎过程可能发生的意外，那还有什么不能尝试的呢？继续妊娠显然是孩子利益最大化的选择。即使他不幸丢了，您引产让他生出来，半年左右就能再次怀孕，显然比现在剖宫产节约了1年半的时间，这对您来说很重要。”

      听了这些话后，汤女士坚定了继续怀下去的信心，表态：“赵主任，我能接受所有的后果，出了问题绝不会找你麻烦的，你就大胆用药吧！我们绝不让你为难！”我说：“那我们就共同努力吧！既然希望他健康，你就抱着对他美好的期盼怀着他，母子连心，孩子知道你那么爱他，他会很争气的！”

     面对如此性命相托的信任，我还有什么好顾虑的。于是就开始了一场马拉松式的保胎战役。这一路来异常艰难，她的转氨酶一直居高不下，各种护肝药对它一点效果都没有，她的胆汁酸跌宕起伏，刚刚降到20多，半个月后又飙升到了168，我不得不给她使用不常用的消胆胺，才使得胆汁酸控制稳定。由于死胎的缘故她的凝血功能出现了高凝迹象，我们又冒险使用抗凝治疗（这在当时是非常冒险的事情）。再此期间，其他医生查房几乎每天都在建议她终止妊娠。一开始，她还打电话给沟通，看要不要放弃保胎。后来，她看我没主动提出终止妊娠，就主动屏蔽了其他医生的建议，以不变应万变“只要赵主任没让我剖，我就不剖”，于事就安心地期待着孩子的降临。这样一波三折。直到28天后的一天夜里，她突然发生了胎膜早破，羊水大量涌出，赶紧给我打了个电话，汇报了病情变化。考虑到已经32周多了，又是横位，担心脐带脱垂，我知道关关键时刻到了，决定立即剖宫产。为了最大限度保证母子平安，我大半夜加班亲自为她做了剖宫产手术。孩子生出来3斤多，转到新生儿科治疗。手术中还为她切出来那个10余公分的子宫腺肌瘤。术后我们继续给她护肝，抗凝治疗，病情很快好转，一个多星期后她平安出院。

     一 个月后她的孩子出院了。一家三口开开心心的找到我，千恩万谢道：“多亏了您，要不然我的孩子早没了。”我对他们说：“其实我应该感谢你们，因为您们的信任，给了我冒险的勇气，给了我创造奇迹的机会！是你的信任你的爱给了你孩子生的希望。”

     关键词：重度妊娠期肝内胆汁淤积症，妊娠期糖尿病，试管婴儿，双胎之一死亡，双胎横位、未足月胎膜早破，新生儿窒息，巨大子宫腺肌瘤  

       棘手之处：重度ICP及糖尿病容易合并不可预知的胎儿宫内死亡 ，期待治疗过程，另一胎儿随时可能死亡

                       双胎之一已经死亡，对存活胎儿及母体均有不利影响

                       孕妇年龄大， 孩子珍贵 ， 几乎无再生育可能，错过一个也许是错过一生