类风湿关节炎治疗的经验和感悟

有人说， 类风湿关节炎是“不死的癌症”，就其顽固性和经久不愈来说，应该是描述得恰如其分，但凡事不能这么悲观，只要正规积极治疗，还是能得到有效控制，保持长期稳定的。我经过20多年的临床实践，我形成了自己的一些经验和观点，供广大的同行和患者参考和印证。浙江省人民医院风湿免疫科应振华

经验一，治疗越早，疗效越好

发病的头1年内，甚至半年内就诊，去三甲医院的风湿免疫科正规治疗，就可得到有效控制的。很多类风湿关节炎患者到处找江湖郎中，频繁更换各种医生（病人对医生的信任很重要），延误最佳治疗时间窗，非常可惜。我们经常看到不少患者关节全部变形，此时治疗就太晚了。

经验二，联合多种治本的药物治疗很重要

对于症状严重、化验指标明显异常者，需要用多种治本药物联合治疗的。治本药物就是病情改善抗风湿药，这些药物分为传统类和生物制剂类，前者包括甲氨蝶呤、来氟米特、艾拉莫德、柳氮磺吡啶、羟氯喹、雷公藤、环磷酰胺和美满霉素等，后者已经上市的有抗TNF制剂（益赛普、强克、类克、修美乐和恩利）和抗白介素-6（雅美罗）等。前者多属于免疫抑制剂，免疫抑制强度有强弱之分，其中，甲氨蝶呤、来氟米特和环磷酰胺比较强，而柳氮磺吡啶、羟氯喹和美满霉素比较弱，选择用药时一定要考虑患者的一般情况、肝肾功能和血尿常规情况？是否合并感染或肿瘤？平时是否容易感冒？有无怀孕生育的愿望等。举个例子，虽然国内外把甲氨蝶呤作为类风湿关节炎治疗的首选锚定药物，但该药对于平时很易感冒、有轻中度肾功能不全、血白细胞明显降低、有乙肝病毒感染或有间质性肺炎者，则不再考虑使用，而主要考虑使用免疫抑制作用比较弱的羟氯喹和柳氮磺吡啶等。

生物制剂是比较昂贵的药物，进口的类克、修美乐、恩利和雅美罗比国产的药物更贵一些，实际上，它们兼有治本和治标的作用，很多患者注射头2次就有明显疗效，这些药物的免疫抑制强度也是比较强的，其中，修美乐和类克属于单抗类，其作用可能强于同属于抗TNF制剂的恩利、益赛普和强克，但副作用也会稍多。因此，在使用前，一方面，可做一些筛选试验，如抗结核抗体、胸片、TB-SPOT、乙肝两对半和TORCH-IgM等，另一方面，需了解有无肿瘤和肝炎病史，防止免疫抑制过度情况下，使原有疾病复燃或加重。多数的联合治疗方案以来氟米特或甲氨蝶呤为中心，去联合其他药物，可以二联，也可以三联，特别严重者，三联疗效比二联好。当然，特别轻者，只使用单一药物也未尝不可，如类风湿关节炎的特殊类型——复发性风湿症，使用艾拉莫德一种药物，其疗效就比较好。

经验三，对于以关节明显肿胀为主的早期类风湿关节炎，小剂量激素疗效比较好

很多人一听到激素就色变，其实，激素是一把“双刃剑”，使用得好，对疾病控制是有益的。对于以控制关节症状为主要目的，激素适于小剂量（每日15毫克以内），开始每天可分2～3次使用，使用时间不宜太长，一般数月，不要忘记同时使用以上的治本药物，因为治本药起效时间相对慢，多数需要数月，等治本药物起效之后，激素也就可以逐步撤除了。激素之所以不要长期使用，主要是其长期使用的副作用比较广而大，而治本的药物虽然说也有副作用，但属于可监控范围，定期检查肝肾功能和血尿常规即可了解。当然，某些传统的治本药物还需要监控其他的不良反应，如使用羟氯喹需要每年查一次心电图和眼底，长期服用来氟米特需要注意查血压等。为防止药物的不良反应，预防性使用某些药物也是可以的，如用甲氨蝶呤，可用叶酸，因甲氨蝶呤为每周1次，叶酸也是每周使用1次，与甲氨蝶呤间隔一天即可。

经验四，所有的治疗药不要突然停用

这是很多类风湿关节炎患者很容易犯的错误，因害怕药物的副作用，一旦症状得到控制，立刻把所有药物停用，这样复发是肯定的。在这里忠告一下，药物是可以减量的，也可以逐步减少药物种类的，但千万不要突然全部停用。减少药物种类也是有艺术的，先减少激素和非甾类抗炎药，然后减少生物制剂，最后减少传统的治本药物，最终，需要用1-2种治本药物长期维持，保证既无副作用，也能控制病情。

经验五，定期门诊复查并随时调整方案是很重要的

类风湿关节炎的治疗用药多数有一定毒性，需要定期进行化验和随访，一方面了解药物的毒性，一方面了解治疗效果，医生根据症状、体征和化验，随时调整治疗方案。

经验六，中西医联合治疗往往疗效比较好

中医和西医应该相辅相成，联合治疗可能更好。很多西药的副作用可通过中药调理得到缓解，如激素引起的多汗和脱发，使用六味地黄丸可得到有效缓解。作为西医大夫，适当使用一些中成药是可以的，虽然不能精确辩证，但最起码要区分热证还是寒症，因为这对患者的体会是最强烈的，对于怕凉怕冷突出，舌像较白的患者，也许使用一些热性中成药如弊琪胶囊、尪弊颗粒或复方雪莲胶囊比较好。

经验七，要兼顾容易合并的其他问题如骨质疏松、骨质增生、干燥综合征、更年期综合征和纤维肌痛综合症等

类风湿关节炎患者是一种全身性疾病，本病可出现内脏受累如肺纤维化，也易出现合并其他疾病。当出现以上疾病时，应进行相应处理。不少类风湿晚期患者，出现的关节疼痛，不一定是类风湿活动导致的，也许是骨关节炎或骨质疏松引起的，其化验血沉和C-反应蛋白往往正常，需要仔细进行鉴别。