不要盲目进行睾丸活检

睾丸活检即睾丸活组织病理检查，在男性不育症的诊疗过程中，曾作为一种传统的方法来诊断睾丸病变，判断精子生成能力。但自从血清促卵泡生成素（FSH）可以用放射免疫方法测定，特别是认识到血清FSH水平可以间接反应不育症病人睾丸生精功能受损程度以来，睾丸活检的范围逐渐缩小，其适应证仅限于睾丸体积正常，FSH水平正常或轻度增高的无精子症病人。80年代后精浆生化（果糖、α－葡萄糖苷酶、酸性磷酸酶等）指标的测定对阻塞性无精子症的排除，睾丸活检的适应范围就更小了。近些年，精液细胞学检查已成熟推广，这种检查通过观察精液中生精细胞的形态异常，比例异常来判断精子的生成能力。且对于无精子症的患者，若精液中发现生精细胞，结合其他化验检查　，可基本上能判定为非梗阻性无精子症，睾丸活检主要目的之一是鉴别梗阻性与非梗阻性无精子症，这一点生精细胞学检查也做到了；此外睾丸活检必定是一种有创检查，有一定的并发症。鉴于以上的检查方法的成熟，睾丸活检作为一种有创作性的侵入检查已逐渐被取代，所以在临床实践中不要盲目进行睾丸活检。临沂市中医医院男性科刘广景

在生精功能检查方面，睾丸活检的组织病理切片依据是生精细胞成熟程度分为生精功能正常，生精功能低下，生精阻滞及唯支持细胞综合症。精液细胞学涂片诊断标准：见到精子细胞为生精正常，有生精细胞（初级精母细胞、次级精母细胞、精子细胞）而无精子为生精停滞，未见生精细胞为无生精细胞，仅见到支持细胞而无生精细胞为唯支持细胞综合症。无论那一种类型的睾丸病变或生精障碍的程度如何，均存在生精细胞排列紊乱，生精细胞的脱落，研究表明，精液中可见到的有形成份，在睾丸活检中均存在，符合率为100%。因此就可以通过精液中的脱落的生精细胞或有形成份来判断睾丸的生精情况。长期以来，睾丸活检主要用于无精子症患者，以鉴别是梗阻性还是非梗阻性，生精细胞学结合精浆生化检查，可以很好的做到这一点。精浆生化中葡萄糖苷酶由附睾分泌，果糖为精囊分泌，酸性磷酸酶为前列腺分泌，若精浆中果糖为阴性，葡萄苷酶＜20Ｕ/ml，且精浆PH明显下降，生精细胞学检查未见到生精细胞，可判定为梗阻性无精症。若其中葡萄糖苷酶很低，且输精管触诊不满意，此时可行精囊B超检查，若B超未发现精囊，可判定为先天性输精管、精囊缺如或输精管发育不全。当精浆生化正常，PH 7.2~8.0时，且已发现生精细胞，则就可判断为非梗阻性无精症；此时就可放心地应用刺激生精细胞的药物，以促进精子的形成，这样就避免了对已经受损的睾丸进行穿刺活检，避免了加重损伤。我们在治疗过程中发现在无精症患者中，已有患者在外院进行睾丸活检，后经我们生精细胞学和精浆生化检查，所做出的结论患者与睾丸活检病理诊断完全相符。可见这些患者若先进行上述检查就可以避免睾丸活检了。

还有其他的方法也可以帮助判断睾丸的病变情况，有学者报道，对于无精子症病人若睾丸体积小于10ml，且质地较软，无其他病因者，可视为睾丸原因所致的无精子症。测定睾酮（T）、黄体生成素（LH）、卵泡刺激素（FSH）的血清水平，可以明确性腺机能减退的发生部位；且在一定程度上FSH的血清浓度反映生精功能。FSH的血清浓度增高，睾丸小而硬并且精子减少是Klinefelfer综合征的诊断指标；如果同时出现睾丸体积大于6ml，精子减少或严重的精子缺乏，FSH的血清浓度增高，则意味着原发性生精功能损害。若再合并血清睾酮水平偏低，此时适当补充雄激素就能取得很好的疗效，经多年的临床观察已经证实了这一点。美国的泌尿外科学术于1999年已推荐，睾丸大小正常，睾丸萎缩，Klinefelfer征,雄激素失败者，应列为睾丸活检的禁忌症。我国已得出定论，血清FSH水平升高，睾酮水平下降，精浆生化正常的无精症或少弱精子症患者，可判定为原发性生精障碍，不必要做睾丸活检。

此外，随着生殖医学水平不断提高，特别是显微外科的发展和显微受精技术的应用，ICSI已逐渐成熟，只需一个精子就可达到受孕，从精液中分离出一条精子或用生精药物后得到一个精子细胞，即可为ICSI提供精子，还有学者报告，医用免疫组化及原位杂交技术检测精液中未成熟生殖细胞中的突变细胞可诊断睾丸肿瘤，若将分离后的未成熟生殖细胞用于检测，可提高检出率，可见睾丸活检的适用范围越来越小，更多的方法都可以替代这一有创检查。

睾丸活检方法从切口手术变为目前常用的粗针穿刺细胞学检查，不论是何种形式的活检，对睾丸均会造成损伤。且由于穿刺位点有限，无法对睾丸生精功能做出全面准确的判断；睾丸穿刺后，精子和血液接触以及血液中淋巴细胞与曲细精管接触，以致增加了抗精子抗体的发生机会，为不育症的治疗又增加了困难。再者术后的血肿、疼痛以及感染的风险，甚至造成严重的心理障碍，都是睾丸活检无法避免的问题。我们在门诊曾遇到1例患者，睾丸活检术后，阴囊内发生炎性结节，既疼痛不适又觉活检没有做好，心理压力很大，不愿和妻子进行性生活，这种悲剧若慎重考虑睾丸活检是可以避免发生的。所以我们提倡睾丸活检不要盲目进行，先考虑行无创检查，这也是循证医学所倡导的，在能做出相应的判定后，就不必再增加患者的痛苦了。

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