浅谈妇科第一瘤——子宫肌瘤（转发）

陈醒主治医师
江苏省人民医院妇科门
发布日期 2020-08-20

肌瘤，被誉为“妇科第一瘤”。据估计，育龄女性子宫肌瘤发病率至少在20~25%。相信不少女性都饱受子宫肌瘤的困扰：子宫肌瘤是什么？需要治疗吗？如何治疗？影不影响怀孕呀？下面我们就来扒一扒子宫肌瘤的那些事。子宫肌瘤是子宫平滑肌组织增生形成的良性肿瘤。根据肌瘤与子宫壁的关系，主要分为三类：（1）肌壁间肌瘤：最常见，肌瘤位于子宫肌壁间。（2）浆膜下肌瘤：肌瘤突出于子宫表面。（3）黏膜下肌瘤：肌瘤向宫腔方向生长，突出于宫腔。此外还有长在特殊部位的肌瘤如宫颈肌瘤、阔韧带肌瘤等。子宫肌瘤可以为多个，也可以同时存在多种类型的肌瘤长在同一子宫上。子宫肌瘤大多无明显症状，经常在体检中无意发现。是否出现症状以及症状的严重程度主要与肌瘤的部位、大小、数目及有无变性等因素。主要症状有：（1）经量增多、经期延长：这是子宫肌瘤最常见的症状。见于大的肌壁间肌瘤和黏膜下肌瘤。长期经量增多可导致贫血。（2）下腹包块：子宫肌瘤长大到一定程度时可在下腹部摸到。黏膜下肌瘤可以脱出于阴道口而被发现。（3）白带增多：大的肌壁间肌瘤可使白带增多。黏膜下肌瘤伴感染或坏死时也可以出现异常白带、阴道流液等症状。（4）压迫症状：子宫前方是膀胱，当子宫前壁肌瘤较大时可压迫膀胱，造成尿频尿急。宫颈部的肌瘤可以压迫尿道造成排尿困难。子宫后壁是直肠，后壁的肌瘤可引起下腹坠胀、便秘。（5）其他：子宫肌瘤一般无疼痛，但当肌瘤红色变性（肌瘤的一种变性，常见于孕期、产后）时可有急性下腹痛、呕吐、发热等症状。浆膜下肌瘤发生蒂部扭转（身体突然变化时，如运动、性生活等）时可发生急性腹痛。宫腔变形较严重时也可以引起不孕或流产。    子宫肌瘤的治疗有以下几种：（1）观察：无症状的肌瘤一般不需要治疗，特别是临近绝经的妇女。因为绝经后肌瘤大多可以萎缩。可以每3~6个月复查，观察肌瘤是否有变化以及是否出现症状。（2）药物治疗：适合症状较轻、近绝经、不适合手术者。主要药物是促性腺激素释放激素类似物（GnRH-a,中文名为XX瑞林）该药物可使雌激素水平降低至绝经后，以缓解症状，抑制肌瘤生长。但停药后肌瘤可继续生长。主要用于术前缩小肌瘤以利于手术，以及近绝经妇女提前过渡到自然绝经从而避免手术。一般用3-6个月，每月皮下注射一次。但长期使用会出现更年期综合征相关症状，严重时可以反向添加雌激素缓解。（3）手术治疗：以下患者适合手术治疗：月经过多导致继发贫血，药物治疗无效；严重腹痛及急性腹痛；肌瘤体积过大有压迫症状；能确定肌瘤是导致不孕或流产的唯一原因；肌瘤增长过快，怀疑恶变（肌瘤恶变的概率很低，＜0.5%）。手术方式可经腹部（开腹或者腹腔镜）、经阴道（宫腔镜，适合黏膜下肌瘤）。可以进行肌瘤切除术、子宫次全切除术（保留宫颈）以及子宫全切术（可以经腹部或经阴道切除）。子宫肌瘤切除后仍然可能复发，复发率接近50%，其中可能有1/3的患者仍然需要手术。（4）其他：主要是子宫动脉栓塞术以及高强度超声聚焦消融（俗称海扶刀）等，目前应用较少。由于子宫肌瘤多发生于生育年龄的女性，所以大家都多少会有这样的疑问：子宫肌瘤影响怀孕吗？这需要结合具体情况具体分析。小肌瘤，尤其是小的肌壁间肌瘤，一般对怀孕没有影响，可以正常备孕、受孕；子宫肌瘤患者准备怀孕时，若子宫肌瘤直径≥4cm，建议剔除后再怀孕；对于黏膜下肌瘤，由于该种肌瘤会影响宫腔形态，容易导致孕期流产及不孕，也建议剔除后再怀孕。就手术方式而言，对于有生育要求的女性，首选开腹手术，因开腹手术可以更牢固地缝合子宫切口，减少怀孕后子宫破裂的风险。如果子宫肌瘤患者已经怀孕或者怀孕期间查出子宫肌瘤，该如何处理呢？一般来讲，怀孕后由于雌激素、孕激素水平升高，可能会导致子宫肌瘤体积增大，且容易变性，从而增加了难产率、剖宫产率和早产率。若怀孕期间子宫肌瘤因变性等出现症状（如疼痛、发热、恶心呕吐等），绝大多数患者经保守治疗能得到缓解。子宫肌瘤孕妇是不是要剖宫产呢？这也要视肌瘤大小、部位及母儿情况而定。子宫肌瘤小，一般不影响产程进展，可考虑顺产；如果肌瘤位于宫颈、子宫下段、胎盘附着处等位置，则会影响产程进展，应行剖宫产术。如果行剖宫产，是否需要同时剔除肌瘤呢？一般而言，位于子宫表面的小肌瘤，可在剖宫产时剔除，对于多发、大肌瘤、深处、特殊部位的肌瘤，不建议剖宫产时剔除。