得了胆囊结石需要手术：选择切除胆囊还是保胆取石？

       胆囊结石是国内外的常见病，上海瑞金医院曾对6844名上海市区20～79 岁常住居民进行调查，发现已接受胆囊切除的占2.49%，尚未手术者胆囊结石检出率为9.06%，两者合计为11.55%。1999年法国学者报告的胆囊结石超声检出率为13.9%。胆囊结石病人如此之多,既是医学问题，更是一个社会经济问题。自1882 年Langenbuch 通过开腹胆囊切除术治疗胆囊结石100 多年来，因其疗效明确而成为胆囊结石的标准治疗。同时人们对胆囊结石的治疗进行了不懈的研究和探索，但是口服药物溶石治疗、灌注溶石治疗、体外震波碎石治疗、中西医结合治疗等均因疗效有限及高复发率而最终弃用。随着腹腔镜技术的发展，目前腹腔镜胆囊切除术（LC）是治疗胆囊结石的“金标准”。

       国内一些学者对胆囊结石治疗的传统切胆理论提出了挑战, 认为对有良好胆囊功能的胆囊结石病人采用内镜保胆取石术有望成为胆囊切除术的替代疗法之一。保胆取石虽然历经近20年，目前全国只有29家医院开展此项工作，报道不足5000例，而且2／3病例集中在非省部级的中小医院，2/3的论文报道病例不足百例，与LC的广泛开展相比有天壤之别。虽然手术切除胆囊，避免了胆囊结石的复发，但同时也给一些病人带来了失去胆囊所引起的一系列问题。胆囊切除后病人丧失了胆囊浓缩、储存、排放胆汁的功能，造成病人消化不良、腹胀腹泻等的发生率明显增加，以及胆总管结石的发生率增高等。

1、保胆取石的相对手术指证

       胆囊结石行胆囊切除术有众所周知的明确手术指证，但是目前保胆取石治疗胆囊结石尚无公认的适应证，而且尚未被列入胆囊结石治疗的诊疗指南和常规。综合国内外的文献，其指证有较大差异，国内以胆囊功能较好的无症状或症状轻微的胆囊结石为主，而国外文献有零星报告，且以急性胆囊炎无法耐受麻醉和大手术的高危病人为主要对象。

       中国医师协会内镜医师分会行业新近公布的内镜下微创保胆手术取石（息肉）技术规范中，其手术的适应证包括：1）经B超或其他影像学检查确诊为胆囊结石；2）Tc99ECT或口服胆囊造影，胆囊显影，功能良好；3）虽然Tc99ECT或或口服胆囊造影不显影，但术中能取净结石证实胆囊管通畅者[7]。综合国内其他学者提出的保胆取石指证为： 1）要求脂肪餐后胆囊收缩面积大于30%，或静脉胆囊造影胆囊充盈，胆囊功能良好，胆囊排空收缩功能正常； 2）胆囊管无结石嵌顿、胆囊管通畅； 3）患者无右上腹疼痛症状或症状轻微，炎症轻；4）B 超显示胆囊大小正常，胆囊无萎缩和囊壁厚度正常、胆囊壁＜0.３cm，黏膜光滑、胆囊炎症不重的结石或息肉患者；5）结石单发或多发不超过３枚、且结石直径<１cm；6）排除嵌顿性结石、胆囊变异、胆囊恶性病变等；7）大部分文献把患者的保胆要求作为重要指证。Marberger等提出保胆取石的指证是：胆囊功能正常，结石直径<3cm，胆囊的解剖位置允许经腹膜腔穿刺。Wong及Sugiyama等学者的研究主要在高龄病人，合并重要脏器功能不全的急性胆囊炎病人，对其实施经皮胆囊取石。

       胆囊结石病人约20-40%无临床症状，即所谓的“silent stone，静止结石”,这一部分结石病人可能终生无症状，其中大多数病人并不发生与胆囊结石相关的并发症，往往无需特殊治疗，定期随访即可，至出现符合胆囊切除手术指证时再手术治疗。而国内绝大多数保胆取石的手术指证主要涵盖这一部分病人，对这些病人行胆囊切除已存争议，因此对这一部分病人中的大多数而言，无论是胆囊切除还是保胆取石都有过度治疗之虞，并且可造成医疗资源的浪费。胆囊结石发病率高，其治疗既是医学问题，又是一个社会经济问题。

2、胆囊结石病人是否有必要保胆

       胆囊具有极为复杂和重要的功能,是不可缺少和替代的重要消化和免疫器官。胆囊切除术既祛除了结石,同时又根除了结石滋生的“温床”。但是胆囊切除会使一些患者要付出一定的代价: 1)消化不良、腹胀、腹泻；2)返流性胃炎和食管炎；3)胆总管结石几率增加；4) 胆囊切除术作为有创操作，所致医源性损伤无法、也不可能完全避免 ；5）胆囊切除术后肠肝循环和脂代谢的变化,不能完全代偿恢复。

       溶石治疗，灌注药物溶石治疗，体外冲击波碎石治疗，经皮胆囊碎石溶石及胆囊闭腔术疗效不佳，已弃用。胆囊为结石形成提供了一个胆汁储存和滞流的条件,胆囊自身的病理生理异常与高胆固醇血症及成石性胆汁等都是胆囊结石的主要原因, 而胆汁来自肝脏, 源于病理性胆固醇代谢等异常。因此对一部分病人而言结石是“标”，而肝脏和致石胆汁是“本”，标本兼治才能从根本上治疗胆囊结石。成石性胆汁既然来自肝脏,如果结石成因研究有所突破，能够纠正代谢异常的致石胆汁,取石保胆后辅以预防结石复发治疗，那么保胆比切除有功能的胆囊可能更为合理。

       保胆取石是否必要和可行的争论焦点主要集中在几个方面：1）胆囊的存在是否是胆囊结石复发的温床，这是保胆取石理论上是否成立的基石；2）保胆取石的手术适应证，即是否所有的胆囊结石都需要或都能够保胆取石；3）术后的近期与远期复发率究竟多少；4）胆囊原有的病理变化是否可以逆转等。

3、保胆取石术后的结石复发率

       目前胆囊结石的成因研究包括胆固醇溶解体系热力学平衡紊乱，胆道运动动力学异常，胆汁中促成核/抗成核因子平衡失常，胆石形成的相关基因和细菌成石等。保胆取石后缺乏可靠地预防结石复发的治疗，所以保胆取石术后最值得关注的是胆囊结石的高复发率。Jungst等的研究发现在腹腔镜碎石术后，胆囊内很快可以产生与结石相关的胆固醇结晶。Donald等发现经皮胆囊碎石术后48个月，结石的累积复发率为44%。

4、保胆取石的前景

       目前关于胆囊结石保胆取石尚无前瞻性、大宗、多中心随机对照研究的循证医学证据。自从法国医师Mouret于1987年创立的腹腔镜胆囊切除术自问世之日起，腹腔镜胆囊切除术逐渐取代传统的开腹胆囊切除术，成为治疗胆囊结石的“金标准。我们认为腹腔镜胆囊切除术是微创技术的革命，但并无胆囊结石治疗原则和理念上的突破。而内镜保胆取石是在高科技发展背景下技术上的改良，尚缺乏循证医学证据证明其为创新。胆囊结石病人行保胆取石的指证目前尚未例入胆囊结石的治疗常规，对胆囊结石病人实施保胆取石手术，应倍加慎重。

       在胆囊结石治疗策略的选择中，大部分胆囊结石病人胆囊切除的手术指证是明确的，目前尚不能用回顾性研究来证明保胆取石的优越性。既反对不顾一切地盲目切除有功能而无临床症状的胆囊，进行过度治疗，更反对盲目保胆取石。因此目前肯定或完全否定保胆取石治疗胆囊结石尚为时过早，而且难以评估保胆取石术的实际临床运用价值,因此还需要进一步的深入研究。

       我们目前可以预测的胆囊结石治疗方案包括:1）加强结石成因的实验研究，预防胆囊结石的形成；2）在胆囊结石形成的早期，胆囊功能尚佳时，部分有指证的病人可选择采用保胆取石治疗，手术后结合预防结石复发的药物治疗，以降低结石的再生率和复发率；3）有明确胆囊切除手术指证的胆囊结石病人实施胆囊切除术。