全身反复多关节疼痛注意反应性关节炎

肌腱端炎是反应性关节炎的常见症状之一。指韧带、肌腱、筋膜、关节囊附着于骨质的部位的炎症。病变初期以淋巴细胞、浆细胞浸润为主，伴少数多核细胞，此时病变以关节囊、肌腱、韧带水肿为主要病理表现。随着病程进展，引起附着点的侵蚀，附近骨髓炎症、水肿，进而肉芽组织形成，受累部位钙化、新骨形成，在此基础上，又有新发生的附着点炎和修复，如此反复多次直至韧带骨化，重症患者可因局部疼痛使活动受限或出现肌肉失用性萎缩。同济大学附属东方医院疼痛科王祥瑞

多肌腱端炎为多部位肌腱附着处的炎症。多种疾病均可发生肌腱端炎，如强直性脊柱炎、赖特综合征及未分化的脊柱关节病等。多肌腱端炎具备如下临床表现：①肢体或躯干自发性疼痛，至少5个肌腱部位压痛。②一个或多个肌腱肿胀。③无系统性炎症及骶髂关节放射线改变。

肌腱端病的部位有：骶髂关节、椎间盘的韧带结构、胸锁关节、肋脊关节、胸骨柄胸骨关节、横突关节、耻骨联合、棘上韧带、髂嵴、股骨粗隆、髌骨、锁骨、跟骨(跟踺炎、足底踱筋膜炎)、大的滑膜关节的关节囊及囊内韧带。以跟腱、足底肌腱、髌腱附着点及脊柱旁最易受累。

检测指标

严重程度与临床评价指标：BathAS疾病活动指数（BASDAI）、Bath AS功能指数（BASFI）、Bath AS测量指数（BASMI）、脊柱痛、夜间痛、脊柱炎症、整体关节肿胀指数、生活质量

炎性指标血沉（ESR）、C反应蛋白（CRP）。

鉴别诊断

1.强直性脊柱炎多为缓慢起病，以下腰背部疼痛为主，可呈上行性。患者可伴有非对称性下肢大关节疼痛或肿胀，以髋、膝、踝常见，亦可累及上肢关节。腰背疼痛及关节炎病程缓慢，与反应性关节炎的急性过程不同。强直性脊柱炎的骶髂关节炎多呈对称性，脊柱受累为上行性。尽管本病亦可出现眼炎、皮肤黏膜损害及HLA-B27 阳性等，但根据病程、临床表现及骶髂关节炎的特点不难与反应性关节炎鉴别。

2.分类未定的脊柱关节病具有脊柱关节病的临床或实验室特征，但不符合某一种疾病的诊断。本病可能为某种脊柱关节病的早期或其顿挫型，也可能是独立的疾病。患者可有腰背部疼痛，或有髋、膝、踝等个别关节的肿痛。X 线检查可示轻度骶髂关节改变。患者的HLA-B27 测定可呈阳性。但根据病史、临床特点不符合反应性关节炎及强直性脊柱炎等脊柱关节病的诊断。对此类患者应注意随访，观察其病情演变过程，以给予及时的治疗。

3.化脓性关节炎 化脓性关节炎为关节腔本身的感染所致。一般发病较急，往往为单关节受累，表现为关节局部红、肿、热、痛，可类似反应性关节炎。但是，本病多有身体其他部位感染(如败血症)的表现。关节穿刺为脓性关节液，血常规示明显白细胞、中性粒细胞增高等。无眼炎、皮肤黏膜损害及骶髂关节炎等。抗感染治疗有效。若注意病史及关节炎特点，并结合关节穿刺等辅助检查，一般不难诊断。

4.结核风湿症 结核病为本病的病理基础。发病与肠道、泌尿生殖道前驱感染无关。患者可有午后低热、盗汗、乏力等全身症状。结核菌素试验、抗结核抗体测定可呈阳性。膝、踝、肩、肘等全身关节均可受累，且常伴有结节性红斑。本病经抗结核治疗有效。

5.痛风性关节炎 急性痛风性关节炎发作可类似反应性关节炎。但是，前者的发作常与饮食及劳累等有关，受累关节疼痛剧烈，皮肤呈暗红色，数月内可自行缓解。本病与肠道或泌尿系感染无关，无眼炎、骶髂关节炎、HLA-B27 阳性等特点。血尿酸水平增高见于大多数患者。降尿酸治疗有效。根据病史、临床及实验室特点不难与反应性关节炎鉴别。

肌肉附着点

枕骨：斜方肌（上项线内侧1/3、枕骨隆突）、胸锁乳突肌（上项线外侧1/2）、头夹肌（上项线外侧）、头后大直肌（下项线外侧）、头后小直肌（下项线内侧）、头上斜肌（上下项线之间）、棘肌（上下项线之间）

颞骨乳突：胸锁乳突肌（外侧）、头夹肌、最长肌

颈椎关节突：半棘肌（C4-C6）、最长肌（C4-C7）

棘突：斜方肌（C7-T12）、小菱形肌（C7-T1）、大菱形肌（T2-T5）、背阔肌（T5-L5）、头夹肌（C7-T3）、颈夹肌（T3-T6）、半棘肌（C2-T4）、头后大直肌（C2）、头后小直肌（C1后弓结节）、头下斜肌（C2）、棘肌（C2-C4、C7-C8、T11-L2）、上后锯肌（C7-T3）、下后锯肌（T11-L3）、多裂肌（C2-L5）、回旋肌（C1-L5）、棘间肌（C2-T3、T12-L5）

横突：肩胛提肌（C1-C4）、斜角肌（C3-C6横突前结节、C2-C7横突后结节、C5-C7横突后结节）、颈夹肌（C2-C3）、半棘肌（C2-T4）、头上斜肌（C1）、头下斜肌（C1横突下结节）、头侧直肌（C1）、髂肋肌（C4-C7）、最长肌（C2-C6、T1-L5）、腰方肌（L1-L4）、多裂肌（C4-L5）、回旋肌（C1-L5）、横突间肌（C1-L5）、腰肌（T12-L5）

项韧带：斜方肌、头夹肌、棘肌、上后锯肌

肩峰：三角肌、斜方肌

肩胛冈：三角肌、斜方肌、冈上肌（上窝）、冈下肌（下窝）

肩胛上角：肩胛提肌

肩胛内缘：大菱形肌、小菱形肌

肩胛外缘：大圆肌（下缘）、小圆肌（上缘）

肱骨大结节：胸大肌（嵴）、冈上肌、冈下肌、小圆肌

肱骨小结节：背阔肌（嵴）、大圆肌（嵴）、肩胛下肌

喙突：喙肱肌、胸小肌

肱骨粗隆：三角肌

肱骨外上髁：肱桡肌（嵴近端2/3）、桡侧腕长伸肌（嵴近端1/3）、桡侧腕短伸肌、尺侧腕伸肌、指伸肌、小指伸肌、旋后肌、肘肌（髁后面）

锁骨：三角肌（外侧）、斜方肌（外侧）、胸大肌（内侧）、胸锁乳突肌（内侧）

肋骨（背部）：髂肋肌（1-12）、最长肌（3-12）、腰方肌（12肋下缘）、上后锯肌（2-5）、下后锯肌（9-12）

骶骨（后面）：髂肋肌、多裂肌、臀大肌

髂嵴：背阔肌、髂肋肌、腰方肌、多裂肌、臀大肌、臀中肌、臀小肌

大转子：臀中肌、臀小肌、梨状肌、闭孔内肌、上孖肌、下孖肌

小转子：腰肌、髂肌

胸腰筋膜：最长肌、背阔肌

防治方法

多肌腱端炎预后良好，呈良性，缠绵经过，病程1～14年不等，平均4.8年。多肌腱端炎是以临床表现为主的症状性诊断，只是一个统称，而不能作为独立的疾病存在，未分化的脊柱关节病常伴有多肌腱端炎，且多肌腱端炎往往无特异性实验室指标。

1.消除和减少或避免发病因素，改善生活环境空间，改善养成良好的生活习惯，防止感染，注意饮食卫生，合理膳食调配。

2.注意锻炼身体，增加机体抗病能力，不要过度疲劳、过度消耗，戒烟戒酒。

3.早发现早诊断早治疗，树立战胜疾病的信心，坚持治疗。

病例分享

男性，41岁。复发性关节部位疼痛伴一过性肿胀4年余。先后累及膝、足跟等处，持续3～7天，每次受累部位5～10处不等，病初每月或隔月发作1次，逐年发作频繁，直至无明显间歇期，每次发作时均伴有腹泻，病程中曾有反复口腔溃疡10余年，有乙型肝炎病史。查体：体温36.5 ℃，心肺阴性，腹部无包块和压痛，双侧胫骨粗隆、下腰椎多个脊突处红肿、压痛(＋)，诸关节不肿，弯腰不受限。实验室检查：HLA-B27阴性，骨核素扫描静态相显示左膝内下方处有放射性浓集，骶髂关节、膝、足跟X线片均正常，血尿酸242 μmol/L，C-反应蛋白10 mg/L，抗-HBe和抗-HBc均阳性。治疗：每次发作时服消炎痛等药物治疗，3～7天症状改善。

男性，24岁。反复多关节部位疼痛伴一过性关节肿胀9年，常累及膝、肩等处，伴发热、尿频或腹泻。查体：体温38.2 ℃，咽不充血，心、肺、腹阴性，双髌骨骨端等处压痛(＋)，浮髌试验阴性。实验室检查：HLA-B27阴性，骶髌关节X线片均正常，WBC 24.3×109/L，N 0.86，尿培养为类白喉杆菌，C-反应蛋白8.58 mg/L。治疗：服布洛芬治疗半月左右疼痛消失。