如何对待钼靶上的钙化灶

乳腺钼靶检查报告上的“钙化灶”很常见，常让患者很紧张，而且也看不懂所写的3级，4级是什么意思。钙化灶是钙沉积在乳腺特定组织而形成的，质地类似石子或沙粒，原因很复杂，有分泌物引起钙沉积，细胞坏死后引起沉积等多种原因。钼靶是检查钙化灶的最敏感手段，B超和磁共振偶尔也报告钙化灶，但敏感性差多了，以钼靶报告为准。

       对于大家更有意义的是钙化的含义。钼靶上的钙化的形态和分布特征是确定其含义的依据。这里就钼靶上钙化灶和BI－RADS分级的含义做介绍。很多时候，乳腺癌钙化灶形成的时候，还没有可触及甚至B超钼靶可观察到的肿块，因此，根据钙化灶及时发现乳腺癌具有早发现早治疗的重要临床意义。对患者意味着完全不一样的生存预期。 

1，钙化的形态：

       典型良性钙化：皮肤钙化(粗大，典型者呈中心性透亮改变)；血管钙化(管状或轨道状)；粗糙或爆米花样钙化(纤维腺瘤蜕变的特征表现)；粗棒状钙化(连续呈棒杆状，偶可分支状，直径通常大于1 mm，沿着导管分布，聚向乳头，常为双侧乳腺分布，多见于分泌性病变)；散在圆形和点状钙化；环形或蛋壳样钙化(短径小于1 mm，见于脂肪坏死或囊肿)；中空状钙化(短径大于1 mm，壁的厚度大于“环形”或“蛋壳样”钙化，常见于脂肪坏死、导管内钙化，偶可见于纤维腺瘤)；等等。 

      可疑钙化表现：为不定形、粗糙不均质钙化。

      高度恶性可能钙化：为多形性、分支状(铸形)钙化。 

2，钙化的分布：

弥漫或散在分布：钙化分散在整个乳腺，双侧性弥漫分布的点样和多形性钙化多为良性改变；

区域状分布：较大范围内(>2 cm3)分布的钙化，但又不能用导管样分布来描写，常超过一个象限的范围，这种钙化分布的性质需结合钙化形态综合考虑；

簇状分布：至少有5枚钙化占据在一个较小的空间内(<2cm3)，良恶性病变都可以有这样的表现；

线样分布：钙化排列成线形，可见分支点，提示源于一支导管，多为恶性改变；

段样分布：提示病变来源于一个导管及其分支，也可能发生在一叶或一个段叶上的多灶性癌。

总的来说，钙化灶不怕大，就怕小；不怕散，就怕聚。因为乳腺癌基本起源于某个腺小叶的最小导管/腺泡，在这个结构形成的钙化不可能很大很散的。

 3，BI-RADS分级的意义：

       BI-RADS全称是Breast imaging reporting and data system(乳腺影像报告和数据系统)，是美国放射学会（ACR）于1992年制定第1版，2003年更新至第4版。主要用来根据钙化灶的形态和分布情况，评估钙化所在乳腺区域的癌风险度。分为如下级别，也可称为类别。

      0级：评估不完全，需要召回(recall)补充其他影像检查进一步评估或与前片比较。

      1级：阴性。无良恶性改变发现。

      2级：良性改变。建议定期随访(如每年1～2次)。

      3级：良性可能大，但需要缩短随访周期(如3～6个月一次)。这一级恶性的比例小于2％。经过连续2～3年的稳定可将原先的3级判读改为2级判读(良性)。在门诊有的患者谈钙化灶色变，直接把钙化等于乳腺癌，3级钙化灶也缠着医生手术切除，完全没有必要的。

      4级：可疑异常这一级别恶性程度跨域较大，2－95％，有经验的放射科医生还可根据其不同的恶性可能性对病变的印象再细分成4a(风险为2－10％)、4b(风险为10－50％)、4c(风险为50－95％)三个亚级，平均恶性率约为30％。这一级包括了一大类需临床干预的病变，要考虑活检。

      5级：高度怀疑恶性，应立即采取适当措施(几乎肯定的恶性)。这一类病变检出恶性的可能性>95％。

      6级：已活检证实为恶性，应立即采取适当措施。

                  大而散 BI-RADS 2                 小而散BI-RADS 3                小而聚集BI-RADS 4c(来自网络)

4，单独谈一下乳腺癌风险2-10％的4a级的钙化：

       这是比较“尴尬”一个级别，原则上4a钙化都需要活检。但2-10％的风险在患者和医生的心理跨度可能比4b和4c的心理跨度还要大，2％的风险是否值得手术？毕竟钙化灶的手术创伤比起一般的纤维腺瘤手术明显要大，有些患者和医生会犹豫纠结。10％及以上的乳腺癌风险对于所有人估计都会“死心”了，选择手术活检的。

       近年来，随着磁共振的普及，部分临床医生读片后如果认为癌的风险接近2%这一端，会选择让患者做增强磁共振，如果磁共振报告也认为是4级，再决定手术；如果报告为3级，一般就选择随访了。

       需要指出的是，钼靶是观察钙化灶的金标准，磁共振在这方面的能力弱于钼靶，其判断病灶良恶性的原理是钙化灶区域的乳腺组织的质子在磁场中的表现，以及造影剂显示的组织血供特征，并不是直接观察钙化灶的，磁共振报告里可能无钙化灶的描述。因此随访依然是以钼靶为主，一般间隔半年甚至更短(不是常规体检的1年)。如果需要，再次辅以磁共振检查，不要盲目神话磁共振。