美国肺高血压专家共识解读（2009年）

中华医学会心血管病学分会肺血管病学组

肺高血压（pulmonary hyperrension，PH）是一种复杂的跨学科疾病，是严重增加社会负担的一类恶性心血管病。近年来国内外对其认识不断提高，诊断和治疗进展迅速。2004 年美国胸科医师学院和欧洲心脏学会相继发表了关于 PH 的诊治指南，2006 年日本心脏学会和呼吸病分会等也联合发表了日文版的 PH 专家共识，2007 年中华医学会心血管病学分会发表了中国肺动脉高压（pulmonary arterial hypertension，PAH）诊治专家共识，同年美国胸科医师学院更新了 PH 指南。2008 年英国和爱尔兰专家发表了他们的 PAH 指南，同年第四次 WHOPH 全球会议召开，制订了第四次 WHOPH 指南，文献也即将发表。最近，美国心脏科学院和美国心脏协会组织全美专家起草了全美 PH 专家共识文件，发表在 J Am Coll Cardiol 和 Circulation，是目前关于这个领域最新的专家。为了充分利用这一文献来指导国内临床医师开展 PH 的临床和科研工作，中华医学会心血管病学分会肺血管病学组邀请国内从事肺血管疾病研究的心血管内科、呼吸内科、风湿免疫科、儿科和超声科的专家解读这一重要文献，以期对我国 PH 防治有所裨益。

一、总论

PAH 是累及肺动脉内皮细胞、肌层及外膜等的一种病变，使肺动脉血流受限，从而导致肺血管阻力（pulmonary vascular resistance，PVR）增加，最终引发右心衰竭的综合征。

2003 年威尼斯 WHO 会议将 PH 分为 5 种不同的类型：I 型：PAH（日本心脏协会译为“肺动脉型肺高血压症”）；Ⅱ型：左心疾病相关 PH（起源于肺静脉的肺高血压症）；Ⅲ型：肺脏疾病和（或）低氧血症相关 PH；Ⅳ型：慢性血栓栓塞性肺高血压（CTEPH）；V 型：其他原因导致的 PH。其中 PAH 包括特发性、家族性以及与其他疾病相关性 PAH，如结缔组织病、左向右分流型先天性心脏病、药物及毒物、门静脉高压症、血红蛋白病等。

第四次 WHO 会议对 PH 进行重新分类，该分类也即将发表予 J Am Coll Cardiol。

二、病因与发病机制

PAH 的主要组织病理学改变包括中膜肥厚、内膜增生、外膜增厚以及局部血栓形成，炎症细胞浸润。中膜肥厚比内膜纤维化或丛样病变发生更早、更易逆转。

目前认为骨形成蛋白受体-2（BMPR2）和活化素受体样激酶-1（ALK-1）基因突变引起其功能缺陷是家族性 PAH 的重要发病机制。家族性 PAH 普遍存在 BMPR2 基因突变导致 SMAD 信号通路功能缺失；遗传性出血性毛细血管扩张症合并的 PAH 患者也可检测到 ALK-1 基因突变。至少 6%-10% 的 PAH 患者有遗传因素参与，其中 50%-90% 的突变发生在 BMPR2。在家族性 PAH 中，BMPR2 的突变特点是遗传早现，不完全外显和遗传递减。

PAH 患者内皮血管收缩物质和（或）促有丝分裂物质[如内皮素（ET）、血栓素]增加，血管扩张因子（如前列环素、NO）减少。纤维蛋白肽 A、组织型纤溶酶原激活物减少使血液处于高凝状态。

内皮损伤还使中膜平滑肌细胞增殖加速，平滑肌细胞增殖和凋亡抵抗是肺血流受限的重要因素。抑制肺动脉平滑肌细胞凋亡的主要因素为钾通道功能异常。钾通道的表达和（或）功能下降导致细胞膜去极化，通过激活电压门控型钙通道，引发细胞内钙离子超载，从而引起肺动脉血管收缩和肺动脉中膜肥厚。

PAH 的病变部位有巨噬细胞、淋巴细胞等炎性细胞浸润。部分患者体内抗核抗体及 IL-1 和 IL-6 等前炎性细胞因子水平升高，趋化因子等多种炎性标记物水平升高，这提示炎症在 PAH 形成过程中也起到重要的作用。

PAH 患者右心室功能决定其预后。由于后负荷增加导致右心室肥厚和扩大，右心室肥厚又导致心肌供血受损，加上高后负荷，最终产生右心衰竭。新生儿右心室更能耐受 PVR 增高，因此先天性心脏病相关性 PAH 儿童患者存活率更高。

三、流行病学

法国流行病学研究表明，PAH 患病率约为 15/1000000，其中特发性肺动脉高压（IPAH）的患病率约为 6/1000000，男女发病比例为 1：1.7，平均诊断年龄 37 岁.我国目前没有准确的发病率和患病率资料，但平均诊断年龄与国外相似，女性发病比例高于欧洲。

四、自然病程和生存率

美国国立卫生研究院（NIH）于 20 世纪 80 年代进行的注册研究发现，IPAH 患者平均中位生存期仅为 2.8 年；1、3、5 年的生存率分别为 68%.48%、34%。截至 2006 年我国 IPAH 患者的 1、3、5 年的生存率分别为 68.0%、38.9%、20.8%。

PAH 患者的预后受基础病因影响。硬皮病合并 PAH 患者的预后较 lPAH 患者差，未经治疗患者 2 年的生存率低于 40%。HIV 感染所致 PAH 患者的生存率与 IPAH 患者相似，死亡原因多由 PAH 所致。先天性心脏病合并 PAH 的患者相对 IPAH 患者预后要稍好一些，但目前还不能确定是否是因为这些群体相对年轻，右心室适应性更好，还是心内分流潜在的益处。

成功进行生存预测对制订个体化的治疗策略至关重要。常用预测变量见表 1。

五、筛查诊断和血流动力学评估

PH 的诊断：PH 患者最常见的症状包括劳力性呼吸困难、乏力、胸闷、黑朦、晕厥、咯血和下肢水肿等。对于有上述症状患者 X 线胸片出现心影增大，肺动脉段突出或右下肺动脉增宽等表现或心电图提示右室肥厚征象时应启动进一步检查。

1.超声心动图：对拟诊 PH 患者，应首选超声心动图筛查。多普勒超声心动图可估测右心室收缩压、评价心脏结构和功能的改变以及明确可能引起 PH 的原因。对于估测右心室收缩压 ＞ 40 mmHg（lmmHg = 0.133kPa）的患者，需进一步检查。有些患者只在运动时才会出现肺动脉压力升高，因此有必要对有危险因素的患者进行运动负荷超声心动图检查。

2.影像学技术：胸部 CT 可了解有无肺实质或间质病变及其程度，CT 肺动脉造影（CTPA）可用于发现肺动脉血流分布是否对称，肺动脉内是否有充盈缺损或狭窄，对提示肺栓塞或血管炎诊断有很大价值。而 MRI 则是目前评价右心功能的最佳方法，可通过对室间隔曲率比、右心室射血分数、右心室容量、心指数的无创性评估来判断患者右心功能受损程度。

肺通气灌注扫描则是排除 CTEPH 的有效方法。如果扫描结果完全正常或表现为与通气匹配的散在性充盈缺损时，基本可排除 CTEPH。

3.有创性血流动力学评估：肺动脉压受心输出量（CO）的影响而变化，在很多情况下（如运动、贫血、妊娠、败血症、甲状腺功能亢进症等），肺血管结构并没有异常，但高肺血流量也可引起肺动脉压（PAP）升高，当肺血流量恢复正常时，PAP 也随之下降至正常水平。跨肺动脉压差[肺动脉平均压（mean pulmonary arterial pressure，mPAP）-肺毛细血管楔压（pulmonary capillay wedge pressure，PCWP）]的测定对 PAH 的诊断有一定的参考价值。在 PAH 患者中，由于 mPAP 升高，而 PCWP 不升高，因此跨肺动脉压差通常明显升高；而在上述 CO 增加的情况下，以及左心室心肌或瓣膜病变所致的 PH 患者中，由于 mPAP 和 PCWP 均升高，跨肺动脉压差一般不升高。

目前绝大多数专家认为，PCWP 正常时 mPAP 升高并不足以诊断 PAH，同时必须要求有 PVR 升高。因 PVR 反映了跨肺动脉压差和 CO 的综合影响，并且只有在毛细血管前肺血管阻塞时才会出现 PVR 的升高。在 PAH 患者中，mPAP 和 PVR 同时升高；而在由肺静脉压力增高而导致的“被动性”PH 患者中，往往只有 mPAP 升高，PVR-般不升高。但也有少数特殊情况，如未经手术治疗的先天性心脏病、镰状细胞性贫血以及门脉高压相关性 PH 等。在这些疾病的特定阶段，部分患者 mPAP 升高，且在组织病理学上已出现小肺动脉病变，但由于 CO 增加从而使 PVR 升高不明显，这类患者即使 PVR 正常，仍应归纳于 PAH 的范畴。目前专家共识建议，单纯 PAP 升高可诊断 PH 症，但诊断 PAH 必须满足 PVR＞3Wood 单位。

在无创性检查后仍怀疑 PH 并拟行治疗前，对无禁忌证，患者应行右心导管检查明确诊断。右心导管检查价值与所获取资料的准确性和完整性有很大关系，因此必须规范开展该项检查。由于部分患者仅在运动状态下表现为 PAH，因此对于静息状态下肺循环血流动力学指标正常的患者，应在运动负荷下再次评估相应指标。但运动负荷状态下右心导管检查在操作方法和结果分析上都存在一些技术性难题，目前在国内尚不能常规应用于临床。

PCWP 的精确测定对于 PAH 的诊断尤为重要，在没有肺静脉梗阻的情况下，PCWP 和左房压基本相等，可用来排除左心病变所引起的 PH。在肺静脉阻塞性病变中，有时病变仅累及部分肺段，在其他肺段所测量的 PCWP 可能完全正常。因此，在测量 PCWP 时应将球囊漂浮导管楔入到多个肺段进行测量。PCWP 应在自主呼吸周期中的呼气末进行记录，从而减少呼吸对测量结果的影响。如果不能获取理想的楔入压曲线，应测量左室舒张末期压力。

CO 测量的准确性决定着 PVR 的可靠性。对于 PAH 患者，如没有严重三尖瓣反流或心内分流，可采用热稀释法进行测定，但至少应连续测定 3-5 次取其均值。而对于存在心内分流或严重的三尖瓣反流的患者，Fick 法则是首选。临床中，因直接测量氧耗量（VO2）需要比较复杂的装置，国内绝大多数中心都采用间接推算法来计算 VO2。需要强调，对于同一患者进行 CO 测定，前后最好采用同一方法，以减少误差。

右心导管检查和肺动脉造影虽有创，但对于有经验的医师，即使严重 PH 和右心衰竭患者也可安全完成该项检查。右心导管检查严重并发症较少见，相对常见的是与穿刺有关并发症，其次为心律失常和低血压，而且这些并发症大多数为轻到中度，一般都能自行缓解或经过适当处理后恢复。在有经验的中心，右心导管检查引起患者死亡的报道极少见。尽管肺动脉造影整体安全性良好，但确有个别患者可能在肺动脉造影后数日内出现右心功能恶化，而且肺动脉造影也可能引起造影剂肾病，因此对于肺动脉造影，也需把握好适应证，仅应对肺通气灌注扫描或 CIPA 检查高度提示肺栓塞、肺血管炎或肺血管畸形的患者进行。

4，急性肺血管扩张试验：本试验诊断价值包括两个方面：其一，可用于 PAH 患者预后判断，阳性反应者预后往往更好；其二，可以指导钙通道阻滞剂（calcium channel blockers.CCBs）应用，阳性反应者口服 CCBs 效果较好。对于所有可能长期服用 CCBs 的 IPAH 患者，都必须进行急性肺血管扩张试验；而对于不可能长期服用 CCBs 的患者，如严重右心衰竭或血流动力学不稳定的患者，则不需行急性肺血管扩张试验。应该指出，开展急性扩血管试验必须对扩血管药物应用以及结果分析具有相当经验，因此该项试验应该在专门的肺血管病中心进行。

目前指南推荐急性肺血管扩张试验药物包括吸人一氧化氮（inhaled NO，iNO）、静脉用依前列醇和静脉用腺苷。我国学者近期研究证实，雾化吸入伊洛前列素在筛选适合长期行 CCBs 治疗的 IPAH 患者方面具有和静脉使用腺苷类似的效果，而且在急性肺血管扩张试验过程中不良反应更少，患者耐受性良好。所以目前在国内可获得的推荐用试验药物为静脉泵入腺苷或雾化吸人伊洛前列素，而不能应用 CCBs、硝普钠，因为这些药物缺乏肺血管选择性，在肺动脉高压患者中应用可能会造成低血压，右心衰竭加重等严重不良反应。

目前推荐急性肺血管扩张试验的阳性标准为：mPAP 下降到 40 mmHg 以下；下降幅度超过 10 mmHg；CO 增加或至少不变。必须同时满足此 3 项标准，才可将患者诊断为试验结果阳性。对于基础 mPAP<40 mmHg 的患者，由于这类患者进行急性肺血管扩张试验的资料有限，目前尚没有相关的阳性标准，若药物试验能使 mPAP 明显下降 ＞ 20%，且 CO 维持在正常水平，可考虑试用 CCBs 并观察其临床效果。

尽管其他类型 PAH 患者急性肺血管扩张试验阳性率极低，并且很少有患者对长期服用 CCBs 有效，但目前多数专家仍推荐进行此项检查，这对判断患者血管痉挛的程度和比例有一定帮助。此外，对于合并左心病变的 PAH 患者，进行急性肺血管扩张试验要谨慎，因具有高肺循环选择性的血管扩张剂可引起肺动脉迅速扩张，从而导致血液在肺毛细血管床大量充盈和淤积。

六、以循证医学研究结果为基础的现代靶向治疗策略

PAH 治疗目标包括改善患者临床症状，增强患者心功能储备，降低 PAP 和改善 CO，逆转或阻止病情进展，减少多种靶向药物联合治疗的可能，减少住院或行肺移植手术的可能。当然最重要的是把改善生存率作为最理想的治疗目标。

1.整体评估：只要患者能耐受，我们仍推荐患者规律进行低度耗氧运动，如散步。有研究发现对接受 PAH 靶向药物治疗且病情较稳定的患者进行强化运动训练能够使得患者运动耐量、生活质量和心功能状态得到改善。PAH 患者应避免重体力活动和减少等长运动，以防止可能发生的晕厥。患者应尽量避免暴露于高海拔地区，防止低氧性肺血管收缩造成急性肺水肿或右心衰竭。对 PAH 患者推荐低盐饮食（<2400 mg/d），这对右心衰竭患者控制容量非常重要。对 PAH 女性患者，应避免怀孕或及早终止妊娠。

2.基础治疗：抗凝药、利尿剂和地高辛等几种药物在 PAH 患者的心力衰竭治疗中经常使用。已有临床研究发现使用华法林抗凝患者生存时间有所提高，目前推荐对无禁忌证的 IPAH 患者使用华法林抗凝，并将目标国际标准化比值（INR）设定为 1.5～2.5。而在其他类型 PAH 患者中，我们推荐只有当病情相对较重，比如正在使用静脉靶向药物治疗且无抗凝禁忌证时才考虑应用抗凝药物。右室容量负荷过重是使用利尿剂的适应证，相关征象通常表现为颈静脉压力升高，下肢水肿和胸、腹腔积液。但需密切监测血清电解质和肾功能。由于缺氧本身可能造成肺血管收缩，所以还是推荐给予吸氧治疗以将患者的动脉血氧饱和度提高至 90% 以上。地高辛可在右心衰竭和 CO 较低的患者中使用，另外如果患者存在快速性房性心律失常也可应用地高辛。

3.特异性治疗：

（1）CCBs:只有符合急性肺血管扩张试验阳性标准的患者可使用 CCBs 进行治疗，且需要严密监控 CCBs 的安全性和有效性。长效的硝苯地平、地尔硫革和氨氯地平是最常使用的 CCBs。由于维拉帕米存在负性肌力作用，对 PAH 患者应避免使用。

（2）前列环素（PGI2）类似物：PGI2 类药物在过去 15 年都是 PAH 治疗的支柱。当前可获得 PC12 类似物共有 4 种，包括伊洛前列素（iloprost）、依前列醇的（epoproatenol）、曲前列素（treprostinil）和贝前列素（beraprost）。我国已上市伊洛前列素和贝前列素。
①伊洛前列素：伊洛前列素是一种人工合成的 PCI2 类似物。它需要通过特定的雾化吸入装置给药，短期使用可以明显改善患者右心功能和血流动力学，提高患者运动耐量和生活质量。长期单独使用伊洛前列素治疗 PAH 的效果尚存争论。德国 Hoeper 等报道 24 例 IPAH 患者使用雾化吸入伊洛前列素治疗，患者运动耐量和血流动力学指标的改善情况能持续 1 年。而 Optiz 等报道使用吸入伊洛前列素单药治疗的 l、2、3 年的无不良事件生存率分别只有 53%、29% 和 20%。吸入伊洛前列素常见的不良反应包括：咳嗽、头痛、颜面潮红和下颌痛。我国专家建议可短期使用该药纠正严重心力衰竭，但是需要专科医师监护使用。因价格昂贵，缺乏证据，不推荐长期治疗。
②依前列醇和曲前列素：目前用于治疗 PAH 的 PG12 类药物还包括依前列醇和曲前列素。其中依前列醇是最早应用于 PAH 治疗的靶向药物，超过 10 年的临床应用经验证实，静脉输注依前列醇能够改善 IPAH 患者的心功能分级、活动耐量、血流动力学指标和生存率，是目前国际上各种指南推荐的治疗重症 PAH 及右心衰竭的首选用药之一。曲前列素是一个较稳定的 PGI2，可通过多种途径给药，静脉和皮下输注的方法已被证实可改善 PAH 患者的运动耐量、心功能状态和血流动力学指标。但和依前列醇类似，无论是静脉或皮下长期输注，均有部分患者出现无法耐受的不良反应。鉴于这种情况，曲前列素的吸入制剂和口服制剂也已研发完成，目前正在临床试验过程中。 ③贝前列素：目前在日本和韩国都批准 PAH 适应证，我国有很多患者在非适应证情况下自行使用治疗 PAH，疗效尚可。与其他药物联合使用是有前景的一种治疗方法。

（3）ET 受体拮抗剂：ET-1 是一种具有强烈血管收缩和促进平滑肌细胞有丝分裂功能的因子。有证据支持 ET-1 在 PAH 发病中起到重要作用。
①波生坦（bosentan）：是一个非选择性 ET 受体拮抗剂（ERAs）。波生坦治疗 PAH 的资料很多，能改善心指数，降低 PAP 和 PVR，改善心功能分级，提高患者运动耐量，延长患者生存时间。而且在波生坦临床研究中，首次采用了到达临床恶化时间（time to clinical worsening.TTCW）作为研究终点之一，此终点是结合了病死率和致残率的一个联合终点。TTCW 被定义为：发生死亡、行肺移植或因 PAH 病情加重住院，临床无好转甚至恶化而需要停用波生坦，需要使用依前列醇或需行房间隔造口术。与对照组相比，服用波生坦可显著降低临床恶化的风险（P = 0.0015）。在波生坦治疗组，肝功能异常、晕厥和颜面潮红发生频率相对较高。肝功能异常有剂量相关性，在波生坦高剂量组肝功能异常的发生率明显高于低剂量组。国外有专家还研究了波生坦治疗艾森曼格综合征以及病情相对较轻（WHOPH 功能Ⅱ级）的 PAH 患者，和无手术指征 CTEPH 患者的疗效和安全性，也获得较满意的疗效和安全性。由于存在潜在肝脏毒性，故服用波生坦后需每周测定肝功能，如肝功能无显著异常，则可改为每 1 个月或 3 个月测定 1 次。而血红蛋白则需要每 3 个月测量 1 次。其他常见的不良反应还有贫血和水肿。在合并使用波生坦的过程中，使用激素药物来避孕效果欠佳，更多推荐使用工具避孕技术。这一点非常重要，因为波生坦具有潜在的致畸毒性。
②西他生坦（altaxsentan）和安倍生坦（ambrisentan）：西他生坦和安倍生坦均为选择性 ET 受体拮抗剂，对 ET-A 受体具有更高的选择性。大规模的多中心、随机双盲、安慰剂对照研究都已证实西他生坦（STRIDE 系列研究）和安倍生坦（ARIES 系列研究）可安全有效地应用于 PAH 患者。欧美多个国家已批准西他生坦或安倍生坦治疗 PAH 患者，但目前这两种药物在我国尚未上市。

（4）磷酸二酯酶（PDE）抑制剂：NO 扩张血管的作用依赖于其对血管平滑肌内 cCMP 水平的放大与维持，但这种作用会随着 PDE 对 cGMP 的降解而很快消失。而 PDE 可以水解 cGMP 和 cAMP，限制它们的细胞内信号传导。PDE 抑制剂，比如西地那非（sildenafil）、他达那非（tadanafil）和伐地那非（Vardenafil），能够增强和延长这些环磷酸核苷酸的血管扩张作用。尽管目前我国尚未批准任何一种 PDE 抑制剂药物用于 PAH 治疗，但作为相对经济有效的治疗策略，多种选择性 PDE-5 抑制剂已在临床实践中得到广泛应用。
①西地那非：西地那非是一个特异性的 PDE-5 抑制剂，过去用于治疗男性勃起功能障碍。SUPER-1 研究是一个随机、双盲、安慰剂对照的临床研究，该研究证实西地那非治疗组患者的 PAP 可有显著降低，且心功能分级得到显著改善。而在患者出现临床恶化事件的发生率方面，西地那非治疗组与安慰剂组相比差异无统计学意义。不良反应主要包括头痛、潮热、消化不良和鼻部出血。欧美已有多个国家批准了西地那非（20 mg，3 次/d）用于 PAH 患者的治疗。但目前理想的西地那非治疗剂量尚存在争议，已有研究发现加大西地那非剂量（80 mg，3 次/d）能使 PAH 患者获得额外的血流动力学益处，但不良反应的发生率也相应增高，其中的风险效益比尚待进一步确认。
②他达那非和伐地那非：他达那非是一个长效的 PDE-5 抑制剂。现已有一项全球多中心、随机双盲、安慰剂对照的临床研究评价他达那非在 PAH 患者中的作用，结果令人满意，目前该药已在美国被批准用于治疗 PH。伐地那非也是一个选择性的 PDE-5 抑制剂，相比西地那非和他达那非，它起效快，对 PDE-5 的特异性抑制作用强。伐地那非在国内应用较广，已有研究数据显示伐地那非 5 mg，2 次 ld 可有效改善患者的 6 min 步行距离、心功能评级以及肺循环血流动力学指标。目前我国正在开展伐地那非治疗 PAH 的多中心、随机双盲、安慰剂对照的临床研究（EVALUATION 研究），结果令人期待。

（5）联合治疗：不同药物可靶向作用于不同致病过程，因此联合治疗从理论上讲是极具吸引力的选择。到目前为止，已有 3 个小规模的临床试验探讨联合治疗的效果。最近，对使用波生坦治疗后病情平稳但仍有症状的 PAH 患者联合使用吸人伊洛前列素的研究结果已公布。在这项多中心、安慰剂对照的随机研究中，67 例 PAH 患者随机接受至少 3 个月的伊洛前列素 5 μg 或安慰剂。12 周后，作为首要疗效终点的 6 min 步行距离在吸入伊洛前列素组提高了 30m，而在安慰剂组仅增加 4m（P = 0.051）。同时吸人伊洛前列素后患者的心功能分级得到显著改善（P = 0.002），TTCW 明显增加（P = 0.022），PAP 和 PVR 均有大幅下降（P 值均<0.001）。另外，已使用依前列醇的患者联合西地那非 80 mg，3 次/d 确实可以进一步改善患者的血流动力学指标和生活质量。

4.PAH 临床研究的局限性：尽管 PAH 治疗水平在不断进步，但仍有部分患者在接受治疗后存在临床症状、生活质量不满意和血流动力学指标受损等情况。除少部分对 CCBs 有明显反应的阳性患者，多数靶向治疗只能将 PAP 降低 10%～20%。最近发表的包括 16 个 PAH 治疗临床试验的荟萃分析发现，PAH 全因死亡率并未得到显著下降；以 6 min 步行距离为代表的运动耐量可显著提高 42.6m；可显著改善气短症状，改善呼吸困难分级水平。但该研究中分析的临床试验时限均为 8～16 周，尚无试验能有力地证实 PAH 治疗对长期生存率的改善。

5.治疗费用问题：临床试验研究内容中并未包含药物治疗费用/效益分析，生活质量调整的生存时间或治疗花费的分析，而 PAH 的靶向治疗是非常昂贵的。在美国每年使用西地那非的费用约为 12761 美元，波生坦为 55890 美元，安倍生坦为 56736 美元，伊洛前列素为 92146 美元。由于剂量需根据病情进行个体化选择，患者的体重也对药物剂量的选择有影响，所以不同患者之间使用依前列醇和曲前列素的费用差异很大。而在我国按照常规治疗剂量，各种药物的治疗费用也分别达到：西地那非（20 mg，3 次/d）21681 元/年，伐地那非（5 mg，2 次/d）18068 元/年，波生坦（62.5 mg，2 次/d）180675 元/年，伊洛前列素（10 μg，4hl 次）602250 元/年。

6.有创治疗：尽管 PAH 在内科药物治疗方面有长足进步，但仍有许多患者在充分内科治疗后心功能水平持续性下降。对这部分患者，需要考虑包括房间隔造口术和肺移植或心肺联合移植等介入或手术治疗方法。对 CTEPH 患者，行肺动脉内膜剥脱