儿童脊髓损伤康复

　　儿童与青少年脊髓损伤中30%~40%为不完全损伤，青少年脊髓损伤男性比女性更多见。随着脊髓损伤患病年龄的降低，男性的高患病率不再明显，3岁儿童脊髓损伤的男女患病率相同。

　　一、致病病因

　　主要致病原因为交通事故，其次为暴力和体育运动，其他比较少见的脊髓损伤原因还包括安全带损伤、儿童虐待、产伤、唐氏综合症、骨骼发育不良、幼年型类风湿性关节炎、由扁桃体咽炎导致的C1-C2半脱位和横贯性脊髓炎、火器伤、脊髓肿瘤等。

　　二、病理表现

　　病理表现包括椎体软骨终板撕裂、韧带损伤、关节囊撕裂、脊髓出血、梗死、撕裂、横断、硬膜撕裂、椎动脉损伤和硬膜内外出血等。

　　小于11岁的青春前期儿童具有独特的解剖结构和生理特征，如脊髓损伤后无影像学异常表现和神经功能障碍延迟发作。无影像学异常表现的发生率约为60%，而在大龄脊髓损伤中发生率为20%，尽管无影像学异常表现的脊髓损伤X片中没有异常表现，但患儿可能存在完全性神经损伤。

　　约25%~50%的脊髓损伤患儿会有神经功能障碍延迟发作，延迟发作时间从30min到4d不等。神经功能障碍延迟发作的患儿也会有一过性和隐性神经症状，如感觉异常和无力。延迟发作的机制包括外伤后根动脉闭塞、炎性反应使脊髓损伤自然扩展、脊柱不稳定造成的脊髓重复损伤。

　　三、临床特点

　　随儿童与青少年脊髓损伤神经损伤水平和程度随年龄而变化。小于8岁的患儿70%为截瘫，约3分之2患儿为完全性损伤，大龄儿童和青少年50%为截瘫，完全性损伤占50%，发生C4-C6的损伤常表现为四肢瘫。

　　新生儿脊髓损伤发病率为六万分之一，最常见的原因是分娩时扭转力导致的上颈椎损伤，臀位分娩时脊髓损伤的原因与拉力有关，损伤多见下颈椎和上胸椎，肩位难产时不但会导致臂丛神经损伤，还会导致颈段的脊髓损伤。

　　无影像学异常表现的脊髓损伤为脊柱X线摄片、CT、脊髓造影和脊柱动态屈/伸位X线摄片无异常发现的创伤性脊髓损病综合症。发生率为15%-20%，多见小龄儿童。因为缺乏影像学证据，所以无影像学异常表现的脊髓损伤诊断困难，MRI检查可发现异常。

　　并发症

　　1. 深静脉血栓形成

　　儿童和青少年脊髓损伤中，深静脉血栓的发病率为2.5%-17.5%，肺栓塞的发病率为0%-2.3%。以静脉注射肝素抗凝血治疗，肝素的推注剂量起始10min内为每公斤体重75单位，随后婴儿以每小时每公斤体重28单位持续输注，一岁以上的儿童以每小时每公斤体重20单位持续输注，通过调整肝素剂量，使部分凝血活酶时间保持在60s~85s之间。

　　在肝素化的同时，使用口服抗凝药物华法林0.2mg/KG，调整华法林钠剂量，使凝血酶原时间保持在2-3国际标准化比率。

　　另一种治疗深静脉血栓的方法是低分子量肝素，每12h以1mg/KG皮下注射。

　　2. 高钙血症

　　高钙血症可能是由于脊髓损伤后的制动，导致骨骼吸收增加的结果。临床表现为隐匿性腹痛、恶心、呕吐、不适感、嗜睡、多尿、烦渴和脱水，患者也可出现行为改变或急性精神症状，有的可能没有症状。

　　其诊断主要依据血清钙浓度，血清钙升高超过相应年龄的正常范围(儿童为10.8mg/dl，青少年为10.2mg/dl)离子钙升高超过1.23mmol/L的上限。血清磷正常，碱性磷酸酶正常或轻微高于相应年龄的正常水平。

　　治疗方法为物理治疗、饮食治疗和药物治疗。患者应尽早开始活动，身体活动可抑制钙的释放量超过肾脏排泄能力，控制每日钙摄入量在400mg以下，也可起到一定的效果。高钙血症的药物治疗有水化和磷酸盐静脉注射。水化需要静脉注射生理盐水和速尿(速尿0.5mg/kg/day-2mg/kg/day，每6mg/kg/day 12h一次)来促进肾脏的钙排泄，磷酸盐可有效治疗高钙血症，常使用1mg/kg的磷酸盐静脉注射，可有效解决高钙血症的问题。

　　3. 自主神经反射

　　儿童和青少年SCI自主神经反射异常的临床表现与成年人相似，主要表现为高血压、心动过缓、头痛、血管扩张、面色潮红和皮肤红斑等。

　　治疗方法主要是去除刺激源，如排空膀胱和预防便秘等，治疗应该在安静放松的环境中进行，症状性措施通常对自主神经反射异常的发作是有效的。保守治疗无效，可用硝苯地平0.25mg/kg，体重40kg或以上的青少年用量为10mg，一般通过咀嚼和口服给药，对于小龄儿童和婴儿可舌下给药。复发性自主神经反射异常的可采用哌唑嗪或特拉唑嗪。

　　4. 泌尿系统

　　儿童和青少年SCI泌尿系统并发症包括尿路感染、尿路结石、肾脏功能不全等。间歇性导尿是儿童和青少年SCI神经源性膀胱的标准化治疗方法。3岁以上的患儿反复尿路感染或肾功能不全，可采用清洁间歇性导尿，5-7岁手功能良好的患儿，可采用自我导尿。

　　预防性应用抗生素不能作为常规治疗，对反复性严重尿路感染、肾盂积水和膀胱输尿管返流患儿，可预防性应用抗生素。无症状性菌尿症通常不需要治疗，但如果出现肾功能受损，则需要治疗。氟喹诺酮有产生软骨损伤的可能，18岁一下的儿童限用，但如果没有安全有效的其他抗生素，氟喹诺酮也可用于脊髓损伤的儿童和青少年。

　　其他并发症还包括多汗症、疼痛、肠道并发症、痉挛、心血管、呼吸系统、骨骼系统并发症、压力性溃疡和脊髓空洞症等。

　　四、康复治疗

　　1. 运动疗法

　　三岁或三岁以上的儿童，要进行坐位训练，通过游戏的方法获得无辅助的坐位姿势。要及早培养患儿恢复从卧位坐起的能力，还要教会患儿在垫上翻身，由仰卧位变成俯卧位，以及移动躯干和下肢的动作。脊髓损伤儿童容易出现脊柱畸形，因此要特别重视加强患儿背部肌肉的训练。

　　脊髓损伤患儿学习步行能力训练耗时较长，但其效果比成年人好，往往可以完全摆脱轮椅，步行训练早尽早开始，患儿一岁半时就可以开始，步行能力取决于年龄、体型、神经损伤水平等，L3-L3以下水平损伤、ASIA分级为D的儿童最有可能获得步行能力，儿童体型小、对外观改变的关注少，会比青少年和成人更有可能进行主动移动。

　　2. 物理治疗

　　植入式功能性电刺激系统已被成功应用与C5或C6四肢瘫的青少年，恢复其抓握功能，6岁以上的孩子会比较容易从这种技术上获得治疗效果，植入式功能性电刺激系统也可用于直立移动治疗，每周建议使用植入式功能性电刺激2~4次。

　　髋关节脱位、下肢挛缩、严重的脊柱侧凸和皮肤肿胀是功能性电刺激的禁忌症。

　　3. 辅具治疗

　　四肢瘫患儿的手功能可以通过多种静态和动态的矫形器来改善，但佩戴矫形器影响外观，并产生不舒适感，患儿常不愿意使用矫形器。站立有利于提高和恢复脊髓损伤儿童的许多功能，并能让脊髓损伤儿童脱离上肢而承重站立，允许他们使用双手进行各种活动，提供与同龄人平视的机会。

　　脊髓损伤患儿可通过使用静态和可移动站立设备进行站立，站立设备有站立轮椅、站立架、可移动站立设备、截瘫步行器等。截瘫步行器为脊髓损伤儿童提供了独立移动的能力，常用于治疗或家庭移动，脊髓损伤儿童可以从9~12个月开始使用截瘫步行器，因为这个年龄是发展站立和行走能力的时间。使用截瘫步行器的基本要求为头部控制好，下肢没有挛缩。脊髓损伤儿童选择轮椅要合适，不可太大或太重，而且要便于儿童操作。

　　4. 手术治疗

　　儿童和青少年的脊髓损伤可以通过手术重建，提高上肢功能。手术方法常规是进行上肢肌腱转移，上肢手术目的是恢复肘部和腕部的伸展、手指的弯曲和拇指对指功能。

　　5. 心理治疗

　　心理问题是儿童和青少年脊髓损伤后的主要问题。因为脊髓损伤的巨大影响，加上青春期的波动，所以脊髓损伤青少年会有较高的自杀风险。需要根据不同的发育阶段，对患儿进行持续的心理教育和咨询。家庭对脊髓损伤儿童和青少年会产生重要影响，因此，患儿的父母和其他重要的家庭成员也需要接受心理咨询和治疗。

　　6. 娱乐治疗

　　游戏与娱乐是康复治疗必不可少的一部分，可根据儿童或青少年受伤前的兴趣爱好，制定游戏和娱乐治疗方法。游戏是小龄儿童日常生活中的主要活动，因此，将游戏融入康复治疗中是非常必要的。

　　7. 性功能

　　性功能是儿童脊髓损伤治疗中经常被忽略的方面。需要对患儿的家人进行相关年龄性功能知识的宣教，内容包括所有儿童和青少年常见的性功能问题、与脊髓损伤有关的特定性功能问题。随着儿童和青少年的成长，根据不同发育阶段提供性教育和咨询，对于大龄儿童和青少年，要在没有父母陪同的情况下提供性咨询。

　　8. 康复护理

　　康复护理在脊髓损伤患儿的治疗中非常重要，患儿的母亲或负责护理的人员，在患儿出院之前要学习膀胱、直肠管理及皮肤护理知识，详细了解患儿的运动能力，并学会辅助患儿进行训练的方法。

　　9. 教育

　　教育也是脊髓损伤的儿童和青少年生活中不可或缺的一部分，除了玩耍之外，教育是这一时期的主要工作，脊髓损伤后尽快回到学校学习非常重要，回归学校有助于孩子们重新建立友谊和增加交流能力。 另外，教育是成人就业的决定性因素，脊髓损伤患儿将来不能从事体力性职业，所以应最大限度地发挥他们的智能，通过教育提高他们的就业能力。

　　10. 预后

　　一般而言，儿童不完全性脊髓损伤预后较好，改善率占89%，甚至可以恢复正常，这可能与儿童神经系统紊乱的可塑性有关。但完全性脊髓损伤预后差，仅20%的患者可有不同程度的恢复。 近年来脊髓损伤的治疗获得了很大的发展，但每年仍有5%-10%的患者死亡。儿童和青少年的脊髓损伤预期寿命随着脊髓损伤的神经水平和完整性的变化而变化。神经性损伤程度越轻微，预期寿命越长。