男性不育症治疗的新“利器”——显微外科手术

据报道，在已婚夫妇中有近10-15%的夫妇不能自然生育，而且该比例有上升趋势，其中男性不育因素占到50%。以往对于男性不育症的治疗多局限于药物治疗，各种偏方多如牛毛，真正有明确效果的却鲜有报道。当辅助生殖技术出现后，患者在药物治疗效果不佳时就只能选择辅助生殖技术来生育后代。长期以来，男性不育症的治疗方法并没有多大的进步，直到二十世纪初，显微外科技术被美国康奈尔大学的李石华教授系统引入中国，中国的男科医生积极开展男性不育显微外科技术，才使男性不育症的治疗方案出现了革命性的变化。北京大学第一医院男科中心彭靖

显微外科手术是针对男性不育的病因进行治疗，以实现自然受孕或帮助受孕，这不同于辅助生殖技术，通过人工技术促进精子和卵子的结合来实现受孕。显微外科手术可以治疗2大类男性不育症病因：（1）精子生成障碍，如显微镜下精索静脉结扎术和睾丸显微取精术；（2）输精管道梗阻，如显微镜下输精管吻合术和显微镜下输精管附睾吻合术。由于输精管道非常纤细，肉眼无法清楚辨认，因此只有借助手术显微镜才能实现精细的手术操作，达到良好的手术效果。超过70%的男性不育因素可以通过显微外科手术来治疗。显微外科手术非常精细，任何的操作不当都可能影响手术效果，因此，显微外科医生需要经过严格而规范的理论和手术培训。

精索静脉曲张是男性不育病因中最常见的一种，影响男性精液质量导致不育。精索静脉曲张在普通男性人群中的发病率为15%，而在不育人群中发病率更高，约占原发性不育的40%，占继发性不育的70%。这是一种可以通过手术治疗来纠正的疾病。泌尿外科医生通常采用高位结扎或腹腔镜下结扎，也可取得一定的效果，但术后并发症常见，如睾丸鞘膜积液、术后复发等。而显微镜下精索静脉结扎术可以保留睾丸动脉和淋巴管，彻底结扎静脉，因此术后的并发症极少，但效果却最好。显微镜下精索静脉结扎术被称为精索静脉曲张的“金标准”手术。据报道，术后精液质量的改善率可达60%-80%左右，而配偶怀孕率达30%-60%左右。术后要求短期内避免剧烈运动，一般需要观察至少半年，定期复查精液质量。

输精管道梗阻是男性无精子症的常见原因之一，约占无精子症的40%，其中部分输精管梗阻和附睾梗阻可以通过显微外科手术来治疗。输精管结扎是输精管梗阻的最常见原因，在西方国家输精管结扎是常用的男性绝育方式，而在中国较少见。在我国，附睾梗阻是最常见的梗阻原因，可能与生殖道感染有关。多数的泌尿外科医生对附睾梗阻缺乏清楚的认识，一般需要借助生殖系统的体格检查和超声检查来诊断。显微镜下输精管附睾吻合术是治疗附睾梗阻的有效手段，也是男性不育显微外科手术中最具技术含量的手术。人的输精管内径约为300μm，附睾管内径约为150μm，所用缝线的直径小于15μm，约为头发丝的1/4，指纹的1/10-1/20。因此，如果不借助手术显微镜，将视野放大一定的倍数，就无法实现如此精细的手术。据报道，通过显微镜下输精管附睾吻合术，50%-90%的无精子症患者的精液中可再次查到精子，配偶怀孕率达20-40%。术后患者要求1个月内禁止性生活，3个月内避免剧烈运动。一般随访1-2年。如果手术不成功考虑试管婴儿。

非梗阻性无精子症是男性不育症中最难治疗的一种，约占无精子症的60%，通常是由于各种原因导致睾丸生精功能障碍，如先天性原因、腮腺炎、隐睾、肿瘤后的放化疗等。药物治疗难以恢复睾丸的生精功能。以往对于这类患者只有采用精子库的供体受精或者领养。20世纪90年代末，国外学者借助手术显微镜，发现这类患者睾丸局部的曲细精管内含有精子，分离出来用于试管婴儿获得成功。从此，这项技术在生殖中心得到广泛推广，40-60%的非梗阻性无精子症患者通过这种手术获得精子，从而得到亲生的孩子。术前患者需要全面评估遗传学问题，如染色体和Y染色体，以发现可能存在的遗传学疾病。通过这种手术可使部分患者获得遗传学上亲生的后代。

通过显微外科手术可使部分男性不育症患者得到有效治疗，甚至达到自然受孕。显微外科手术可使患者避免辅助生殖技术所带来的经济负担和对女方可能的生理影响。但显微外科需要与辅助生殖技术相结合，为达到良好的手术效果，需要选择合适的患者，手术医生需经过严格规范的培训。

二十世纪初在显微外科技术引入中国后，国内不少医院相继开展显微外科手术，尤其在近5年来，多位年轻骨干医生被选派进入康奈尔大学进行显微外科培训，学成回国后在自己的医院开展显微外科手术。目前北大医院每年实施男性不育显微外科手术近千例，不少男性不育症患者通过手术得到了健康的后代。