人工关节置换术后感染怎么办？

专家简介：冯明光，上海市同仁医院骨科关节外科主任，硕士研究生导师，副主任医师。学术任职：中华医学会运动医学会上肢学组委员；上海市医学会创伤分会微创学组委员；上海市医学会运动医学分会关节镜微创学组委员；上海市医师学会运动医学学组委员.；ISAKOS(国际关节镜膝关节外科骨科运动医学学会)委员。

术后发生感染是人工关节置换术严重的并发症。随着无菌技术、手术技巧的进步，其发生率已显著下降。但一旦发生感染，多数患者需要进行术后翻修、假体移除，甚至截肢，影响生命质量，加重经济负担。因此，早期诊断、及时处理极其重要。

01、关节置换术后感染危险因素？

关节置换术后感染是指人工关节置换（主要指髋、膝关节置换）术后出现病原微生物感染，引起关节疼痛、红肿、关节假体松动等一系列表现的疾病。

吸烟、肥胖、免疫抑制药物、肿瘤、糖尿病、营养不良等都是本病的危险因素。分为急性术后感染、急性血源性感染和慢性感染。

02、感染的分类

按部位：可分为局限在皮肤、皮下组织的浅部感染及感染灶累及关节腔的深部感染。

依据发生的时间：术后6周以内发生者为早期感染，6～12周以上属晚期感染。

03、感染的症状：

感染最早可出现于术后两周左右，也有晚至几年才出现。早期主要表现为关节肿胀、疼痛和发热，疼痛在夜间更甚，为深部持续剧痛或跳痛。晚期感染症状不剧烈，部分患者有发热，但功能障碍会逐渐加剧，患处皮肤窦道形成并有渗出液。

04、血液ESR和CRP检查

血沉（ESR）与C反应蛋白（CRP）诊断假体周围感染敏感性较高。如果人工关节置换术后ESR（＞30mm／h）和CRP（＞20mg／L）持续异常，提示可能存在感染。

05、放射学检查

X线检查：连续摄片如发现假体松动、局部骨溶解、骨膜反应的表现，应怀疑感染。

磁共振成像：受金属假体干扰易形成伪影，但形成窦道后MRI有助于观察感染病灶延伸范围

06、关节液检查

关节穿刺液细菌培养是诊断感染的“金标准”，应包括需氧菌、厌氧菌培养及药敏试验。易受抗生素影响，应停用抗生素至少2周后进行，属有创性检查，应严格无菌操作。

细胞学检查：关节液中的白细胞计数大于 1.7x109/L，或者多形核细胞的比例多于 65% 对确诊膝关节感染具有很好的敏感性和特异性。

关节穿刺检查是诊断术后感染的有效方法，穿刺时，尽量不进行局部浸润麻醉，因为麻醉y会对细菌产生一定的杀伤作用。用注射器抽吸时，不要向关节腔内注射生理盐水，因为会稀释关节液，会影响后来的白细胞计数和多形核百分比的技术和分析。

人工膝关节成形术后感染的治疗目标包括清除感染、减轻疼痛、保持患肢的功能。临床上明确诊断后需要仔细制定治疗计划。

07、单纯抗生素治疗

单纯使用抗生素不能消除假体周围深部感染，而且一般情况下预后不佳。仅适用于老年患者及身体条件差无法耐受再次手术，假体无松动，细菌培养对多种抗生素敏感，且发生在置换术后的最初2～3周内的感染。

08、清创保留假体

是较为常用的方法，顺着原手术切口打开关节腔，清除所有失活组织及异物，取活检、送病理及细菌培养和药敏实验，术后静脉应用抗生素至少4～6周。

清创保留假体适用于术后早期急性感染（＜2周）且假体未松动者。保留假体，局部彻底清创，缺点是抗生素治疗持续时间长，失败率高。

如果清创后可以在无张力情况下缝合，或者伤口中的肌肉或筋膜可以闭合，则可以考虑一期闭合伤口。如果皮肤、筋膜等软组织缺损较大或无法直接闭合，则需要游离皮瓣移植来闭合伤口。

09、假体再置换

当关节假体无法保留时，可在彻底清创之后，去除假体，行关节再置术。根据新假体安放的时间又分为一期和二期置换术两类。假体再置换术成功的关键在于：彻底的清创，使伤口尽可能清洁；根据清创术后细薗培养和药敏结果使用敏感抗生素。

一期置换主要适用于老年患者，或无法耐受多次手术患者。其不需要旷置过程，在彻底清创后，一期置入新假体。术后恢复快、费用低。但无法根据细菌培养结果，选择含敏感抗生素的骨水泥。

二期置换是目前治疗关节置换术后深部感染效果最为肯定的方法。取出假体彻底清创，持续非肠道途径应用敏感抗菌药物至少6周；复查CRP、ESR连续3次以上均正常，在感染控制的基础上，再次植入假体。

优点是可以彻底清除坏死组织和异物，有充足的时间来确定细菌的种类和敏感抗生素，但时间跨度长，需要再次麻醉和手术。

10、挽救手术

主要有关节融合术、截肢术等。

感染的治疗由来已久，尽管已经取得了进步，但是全膝关节置换术后预防感染的任务仍然任重而道远。

总之，假体关节感染仍然是临床治疗的一大难题。手术医师和团队必须充分理解并识别关节置换术后感染的高危因素，制定有效干预措施来降低患者的术后感染风险。