小儿深静脉血栓

谈谈小儿深静脉血栓的诊疗

摘自朱筱吟 2016-05-31

问：小儿深静脉血栓常见吗？

朱筱吟医生：比起成人，小儿深静脉血栓和静脉血栓栓塞症（以下简称VTE）很少见。全世界的发病率还没有准确的统计，根据加拿大的一项统计，每年住院儿童中深静脉血栓的发病率为千分之五，而在1-18岁人群中，发病率仅为每年十万分之七。

问：发病率这么低，需要特别重视吗？

朱筱吟医生：是的。因为发病率低，绝大多数的医生都缺乏这方面的临床经验。小儿VTE在病因、临床表现、诊断、治疗上与成人不大一样。年龄小的儿童或者婴儿没有办法描述身体不适，容易掩盖病情。考虑到小儿的生理状态与成人差异较大，用药类型、剂量与药物的调整方式均有不同，需要特别关注。

问：哪些情况可能会发生深静脉血栓呢？

朱筱吟医生：小儿深静脉血栓中，三分之二跟中心静脉置管有关。一些孩子患了严重的疾病时，常常需要置入中心静脉导管，用来输注全胃肠外营养、大量补液、血制品和药物等。其他原因包括先天性易栓症、感染、先天性心脏病、外伤、肾病综合征、系统性红斑狼疮、恶性肿瘤等。

尤其要注意的是：25%的小儿VTE与恶性肿瘤有关。恶性肿瘤导致的高凝状态、相关的治疗可能是VTE的诱发因素，另有一部分小儿恶性肿瘤以深静脉血栓为首发症状。因此，没有明显诱因而发生VTE的儿童，一定要检查做先天性易栓症和肿瘤相关筛查。

问：哪些恶性肿瘤容易发生VTE呢？

朱筱吟医生：急性淋巴细胞白血病、肉瘤和淋巴瘤最容易发生VTE，脑部肿瘤相对较少。

问：小儿患了深静脉血栓会有什么表现呢？

朱筱吟医生：跟中心静脉导管相关的深静脉血栓，可能表现为上肢肿胀、变色，面部肿胀、侧支循环形成等；但也有症状不明显容易被忽略的，如仅仅表现为导管反复不通畅。而下肢的静脉血栓表现为腿部肿胀、疼痛、颜色发青或发红。

问：如果怀疑血栓发生，应该做什么检查呢？

朱筱吟医生：对不容易做静脉穿刺的小儿患者，超声检查可作为初步判断，尤其适合检查下半身。如果是检查上半身静脉，由于有锁骨和胸廓的阻档，仅用超声检查可能结果不准确，建议和血管造影一起明确。

问：成人的深静脉血栓很危险，小儿是不是更加危险呢？

朱筱吟医生：根据不完全统计，小儿VTE的死亡率在2.2%，当然还跟孩子的基础疾病有关，有些孩子本身就患有严重的疾病，如白血病、严重的心脏病和感染等。

问：小儿患了深静脉血栓该如何治疗呢？

朱筱吟医生：跟成人的治疗原则是一样的，小儿急性深静脉血栓主要是抗栓治疗，包括抗凝治疗或溶栓治疗。小儿深静脉血栓首选抗凝治疗。

问：抗凝治疗是什么意思？抗凝药物有哪几种？

朱筱吟医生：抗凝治疗是指使用药物来防止血栓继续蔓延或形成新的血栓，给侧枝循环的开放、缓解症状争取条件。抗凝药物包括普通肝素、低分子肝素和华法林。

问：效果都一样吗？怎么选择呢？

朱筱吟医生：对于小儿患者，低分子肝素的优势比较明显。低分子肝素生物利用度较高、半衰期更长、抗凝效果较好。其次，低分子肝素通过皮下注射给药，对实验室指标监测和药量调整的要求不高，尤其适合不便进行静脉穿刺和对口服药物不适应的婴儿和年幼儿童。而华法林是口服药，适合大一点的儿童，需要频繁抽血监测并调整药量。

问：低分子肝素的用法有讲究吗？

朱筱吟医生：是的。小儿用药与成人不同。目前，对小儿用药作出指导的有依诺肝素、达肝素钠、瑞维肝素和亭扎肝素，这些药品的说明书写得很清楚，什么年龄的小儿怎么用。低分子肝素的治疗剂量是年龄依赖的，年龄小，每公斤体重要求的剂量反而大。

拿依诺肝素举例：小于2个月的婴儿，使用每千克体重1.5mg皮下注射作为起始治疗剂量，每12小时注射一次。大于2个月，则每千克体重用1mg计算。

问：低分子肝素有什么副作用？

朱筱吟医生：低分子肝素副作用很小，主要是出血风险，发生率约在0-5%。因此使用低分子肝素期间需要监测抗Xa因子的水平，使其在0.5-1.0单位/毫升。

问：有没有口服药物？

朱筱吟医生：对于年龄较大的儿童，可以口服华法林。之前张强医生有一篇《儿童如何使用华法林》的文章，讲得非常专业。孩子体重变化和日常饮食可能会影响华法林的抗凝效果，因此需要定期抽血检查INR，并根据结果调整药量。有一点特别强调：华法林一定要放置在孩子无法够及之处，避免被当成糖果服用，而引起严重的出血。

问：小儿深静脉血栓抗凝治疗需要持续多久呢？

朱筱吟医生：一般来讲，如果能找到明确原因，抗凝时间为3个月。如果一直没有找到原因，抗凝时间至少为6个月。如果容易发生血栓的因素一直存在（如系统性红斑狼疮免疫指标持续异常），则可能需要延长抗凝治疗的时间。这需由专业的医生来评估。

问：可不可以直接把血栓溶掉呢？

朱筱吟医生：溶栓治疗可选择性地应用于早期的、累及肢体或者器官的大血管阻塞。然而，小儿溶栓药物的剂量、安全性、效果这些方面的研究均较少，考虑到溶栓药物的出血风险很大，并不作为首选。

问：患有恶性肿瘤的儿童，治疗深静脉血栓是否有难度呢？

朱筱吟医生：是的，恶性肿瘤的儿童出血风险和高凝状态并存；在治疗肿瘤的过程中有许多导致出血风险增加的因素，如疾病本身或者化疗所致的血小板减少，以及需要接受腰穿、骨穿、手术等各种有创伤的检查和治疗手段，使得同时患有恶性肿瘤患儿的抗凝治疗对医生是个挑战。一般建议首选低分子肝素进行抗凝治疗，如果要接受腰椎穿刺，应提前停用（具体根据药品说明书），以避免发生硬膜外血肿。