有关甲状腺结节的那些事儿

甲状腺位于颈前区气管两侧，形似蝴蝶，类似汉字的“甲”字，故曰甲状腺。甲状腺是蛋白质合成中心，具有管理新陈代谢、促进长骨、脑和生殖器官的生长发育以及提高中枢神经系统等诸多重人体生理功能，是人体最大的内分泌器官。北京大学肿瘤医院头颈外科马骁

随着生活水平的提高，超声检查目前已成为健康体检的一个基本检查项目。大家可能会遇到一个耳熟能详的词汇---甲状腺结节。那么什么是甲状腺结节呢？简而言之，甲状腺结节描述指在检查中发现了与正常甲状腺组织形态不一样的结构，也就是说，只要甲状腺上长了“东西”，就是甲状腺结节。

甲状腺结节检出率逐年增加，在中青年女性中尤为突出，检出率大概在1/3左右。在这些患者中，大概10%需要接受手术治疗。由于出现压迫症状或者长入胸腔等原因需要手术的良性结节占的比例不多，绝大多数需要手术者都是恶性结节，也就是我们常说的甲状腺癌。

癌的特点就是组织细胞发生变异，由于脱离了机体的免疫监控而生长失控，可以侵入周围的其他脏器及远处转移，导致出现相应的功能障碍甚至死亡。甲状腺癌通常根据分化状态分为分化癌及未分化或者低分化癌。

分化癌顾名思义，就是癌细胞具有类似正常甲状腺细胞的形态，并具备一部分正常甲状腺细胞的功能，生长速度较慢，具有较好的生物学行为，我们戏称之为“友好型癌”或者“懒癌”。而未分化癌则是细胞缺乏分化状态，生长迅速，高度恶性，基本发现就是晚期，生存时间往往就在3-6个月，预后比号称“癌症之王”的胰腺癌还要差。幸运的是，分化癌（包括乳头状癌及滤泡癌）是我们临床工作中最常遇到的病理类型，约占甲状腺的90%左右，其10年生存率>91%，因而预后较好。

甲状腺癌都有哪些症状呢？早期的甲状腺癌可以没有任何症状，随着病变的发展可以出现局部可以触及或者看见的肿块，局部疼痛或者由于侵袭周围重要器官出现的相应症状。比方说侵及气管可以出现咯血，侵及食道可以出现进食梗阻，侵及喉返神经可以出现声嘶或者呼吸困难等。远处转移可以出现相应部位的疼痛或功能障碍。但也有例外，昨天门诊的一个外地患者10年前出现声嘶在当地最好的医院检查，发现右侧声带麻痹，就是查不出原因，10年不断的检查，最后在右颈部出现了肿大的淋巴结，手术证实是甲状腺癌颈部淋巴结转移。手术后很快又出现了对侧颈颈淋巴结转移，碘治疗3次效果不佳。说明了甲状腺癌有时具有一定的隐匿性，同时检查应该更加仔细和具备较丰富的经验。

甲状腺癌常规的检查都有哪些呢？除了大夫的仔细物理查体外，常用的检查包括：血清学检查、超声检查、核素检查、细针穿刺细胞学检查（FNA）、CT及MRI等。其中血清学的检查可以初步判断甲状腺的功能状态。最有用及高效低价的检查就是彩超检查。彩超可以看到肿瘤的回声特点，边缘清晰程度、血流状态等诸多特征。超声检查具有很强的主观性。有经验的超声专家可以准确判断85%以上的甲状腺癌。值得注意的是：由于甲状腺彩超报告具备极强的专业性，只有极少数的医院极少的专家报告才有可读性和参考价值，这个不同于CT或MRI，外科大夫可以不用看报告，自己阅片就可以得到足够的信息。所以经常有患者拿着外院的甲状腺超声报告来让我判断肿瘤的良恶性，我有时也很难做到。一是信息量太小，另外准确性也值得商榷。所以有时我会让患者做个本院的超声检查或者穿刺，患者很不理解，表示说我已经做了三甲医院的超声检查，你为什么还要我去检查？还是那句话，专业的人干专业的事儿！对于一些难以鉴别的肿瘤，细针穿刺技术是目前较好的检查，细胞学检查可以判断绝大多数的肿瘤状态。但随着肿瘤体积的增加，细针穿刺的准确率会有一定的下降。所以肿瘤是否应该手术还是建议要到专科医院综合评估进行判定。

由于目前的健康体检广泛开展以及对自身健康的关注，目前在这个群体里，我们往往可以较早的发现甲状腺微小癌。甲状腺微小癌是指原发灶直径≦1cm的分化癌。对于诊断清楚的甲状腺微小癌建议手术治疗。有少数大夫认为可以观察等待，通过定期超声监测决定以后的治疗方式。但有一些前提条件，包括：癌灶位于甲状腺腺体内部，周围有正常腺体包裹限制其发展，属于低危风险；未发现有VI区及远处淋巴结转移；患者有较好的依从性，可以接受长期定期复查；自身愿意保守观察并承担由于未手术而造成的远处转移的风险等。而大多数医者认为：甲状腺分化癌尽管大多数是惰性癌，而其中也有一部分属于生长迅速的肿瘤；有部分微小癌尽管原发灶通过超声监测未发现有明显的变化却出现了淋巴结或者远处的转移；长期复查也会给患者造成长期的生理压力。在早期通过几乎一个零风险的手术（指专科大夫）可以完全避免此类情况发生。因此，绝大多数医者认为如果甲状腺癌诊断成立，还是应该考虑手术治疗的。

针对甲状腺微小癌，有些国内大夫提出了“消融术”的理念。简而言之，“消融术”就是利用超声波高频震动产生的高热来破坏瘤体。最早用于早期肝癌的治疗，取得了一定的效果。后来超声医学就把这种技术移植到甲状腺癌的治疗。目前在国内不被专业人士认可。其原因主要在于能量的控制问题。在肝内射频针可以给予很大能量，其范围可以超出瘤体外5cm，因为周围没有重要组织结构，正常的肝细胞即便受损也可以早期自身代谢及修复。在甲状腺内就没可能给较大能量。其原因总所周知，甲状腺位于咽喉要道上，周围不要说5cm，就是5mm周围就会有颈总动脉、气管、食道、喉返神经、甲状旁腺等重要器官。所以甲状腺癌很难给到根治的能量。另外，甲状腺分化癌发展较慢，很难去评估“消融术”的疗效。我们最近遇到一些通过“消融术”后又选择手术治疗的患者。最后的病理显示在消融术后的瘤体周围仍然可以看到肿瘤细胞。而且射频消融术会导致局部的粘连，给随后的手术带来巨大的隐患。

甲状腺癌的手术目前有两种方式，一种是开放式的，就是传统在颈部做一个横切口进行手术；另一种就是通过腔镜或者机器人进行的手术。甲状腺分化癌年轻女性高发，预后极佳。因此手术目的除了根治肿瘤和保护重要功能外，还应该满足美容的要求，提高患者的生存质量，而通过腔镜微创手术才是近期发展的适合甲状腺早期癌的最佳治疗方式。首先来说，腔镜手术的范围和开放手术相同，都是要完整切除病灶并根据病理结果确定手术的切除范围。所不同点就是完全避免了颈部瘢痕，将切口设计在乳晕、腋窝、口腔等隐蔽部位，通过放大镜的帮助进行手术。腔镜手术的操作要难过普通开放手术。进行腔镜甲状腺癌手术的大夫首先要经过大量开放手术的练习，做到对甲状腺周围的解剖结构烂熟于胸，至少要有千例左右的甲状腺癌开放手术经验。一个开放手术都做不好的甲状腺专科大夫不可能成为一个好的腔镜甲状腺外科专家。在开放手术做好的同时熟悉腔镜下操作，经过刻苦的训练，腔镜下手术操作才能真正达到微创的程度。经过大量的手术实践，我们的腔镜下甲状腺癌根治手术得到了广大患者的认可，尤其是年轻女性患者的青睐。在我们的病例中，只有一位患者因为甲状腺上极位置过高，我们选择的经口腔前庭入路实在无法显露从而在颈部追加了一个小的切口，其余近200例都顺利完成手术。另外，经常会有患者问到，肿瘤拿出来的时候会不会种植到隧道里呢？其实这个问题不用担心。当原发病灶切除下来时，我们会有专门的取物篮，就是类似于口袋的东西，我们把瘤体放在取物篮里，收紧袋口的绳索，然后再取出瘤体。根本不会出现种植的问题。当然，如果原发瘤体太大，我们就需要袋内分装等特殊方法取出。通过高超的外科技艺及先进的医疗器械，在根治肿瘤的同时达到了美容手术的目的，我想这才是微创手术的精华所在。

以上简介了甲状腺结节的一些基本知识，也说明了微创手术与“消融术”的区别，相信大家有了一定的甄别能力。必要的时候还是要到专科医院进行当面诊治，选择适合自己的大夫及治疗方式。

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