内镜+TIPS，断流+分流，双剑合璧治疗肝硬化大出血

       内镜联合TIPS治疗在食管胃底静脉曲张破裂出血中的应用

       黎培员 雒真龙 王南 但自力 田德安

       华中科技大学同济医学院附属同济医院消化内科

       食管胃底静脉曲张破裂出血是肝硬化患者最为凶险的并发症，死亡率较高，且易复发。目前最常见的治疗是内镜下组织胶注射套扎治疗+心得安药物治疗，属于一种断流方法，多需进行数次，每次费用在1~2万左右。部分患者效果不好或难以耐受，或者合并腹水难以消退，选用TIPS分流减压可能更有优势，一般一次治疗即可，费用在3~5万左右。总的来说，两种治疗方法各有优劣，费用也相差不多。

       我科最近和放射科联合，为一例患者成功实施了内镜联合TIPS治疗，分流+断流双剑合璧，效果良好，为同济近20年首例，报道如下：

       患者汪某，女，46岁，因呕血黑便两天于2013年9月10日由外院转入我科。既往发现不明原因肝硬化、脾功能亢进3年。

       入院查体：BP 130/93mmHg，HR 70bpm，神志清楚，贫血貌，巩膜不黄，未见肝掌蜘蛛痣。心肺查体无特殊。腹稍膨隆，未见明显静脉曲张，肝脏肋下未触及，脾大平脐。全腹无压痛，移动性浊音阳性。双下肢无水肿。

       入院后主要实验室检查（2013.9.10）：

       血常规：WBC 2.4x10*9/L，Hb 73g/L，Plt 36x10*9/L；

       血生化：ALT 8U/L，TBil 8.6μmol/L，TP 60.1g/L，ALb 30.4g/L，Tchol 2.82mmol/L，血氨 142μmol/L；

       凝血功能：PT 16.7s，APTT 41.9s，凝血酶原活动度 62%，INR 1.36；

       输血全套：乙肝表面抗原（-），乙肝表面抗体（+），乙肝核心抗体（+），丙肝抗体（-）；

       自免肝全套：抗核抗体（弱阳性），抗肝肾微粒体抗体（-），抗线粒体抗体（-），抗平滑肌抗体（-）。

       麻醉胃镜（2013.9.11）：食管胃底静脉重度曲张并红色征，食管曲张静脉见多个血栓头，门脉高压性胃病。

       门静脉多排CT成像（2013.9.12）：肝硬化，脾大，食管胃底静脉曲张，未见异位曲张静脉及其他分流道，腹水。

       患者诊断为隐源性肝硬化失代偿期，并食管胃底静脉曲张破裂大出血，脾功能亢进，Child-Pugh评分8分。入院后予以补液、输血、抑酸、生长抑素降低门脉压、护肝、预防感染、支持等治疗。患者于9月18日再发呕血，行急诊内镜胃底曲张静脉组织胶注射+食管曲张静脉套扎治疗，并予以积极药物治疗，患者出血停止。考虑到患者短期内反复食管胃底静脉曲张破裂出血，合并腹水，且心率大都维持于60bpm左右，不能使用β受体阻滞剂治疗，再次出血后Child-Pugh评分10分，外科手术风险大。遂于9月25日行经颈静脉肝内门体静脉分流术（TIPS），于肝右静脉和门脉左支植入覆膜支架建立分流道，术后见胃冠状静脉曲张明显好转。术后予以降氨、抗凝等治疗，患者一般情况逐渐好转，恢复半流质饮食后出院。现随访一月患者未再呕血黑便，腹水消退，精神状态好，能从事家务劳动。

       食管胃底静脉曲张破裂出血是肝硬化首要并发症，2009年美国肝病学会推荐此类患者首选内镜治疗+β受体阻滞剂治疗预防再出血，难以控制者建议使用TIPS治疗，急诊和肝功能差者外科手术风险较高。与内镜治疗相比较，以往TIPS治疗曲张静脉破裂出血的再出血率低（18.9% vs 46.6%），肝性脑病发生率高（34.0% vs 18.7%），二者生存率近似（27.3% vs 26.5%）。因此TIPS于2009年被列入肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血的二线治疗。  

       2010年6月发表于《新英格兰医学杂志》的一篇多中心临床研究提出了新的观点。对于肝硬化食管胃底静脉曲张活动性出血且肝功能为Child-Pugh C或B级的患者，内镜止血后72小时内早期TIPS治疗（使用覆膜支架）能显著降低出血控制失败、复发出血及死亡的风险，而不增加肝性脑病的发生或使原有肝性脑病加重。另外，随着现在广泛采用覆膜支架，支架两年通畅率已由原来的30%左右提升至80%以上，极大改善了TIPS患者支架易堵塞的问题。因此，对于肝硬化食管胃底静脉曲张活动性出血且肝功能为Child-Pugh C或B级的患者，TIPS有希望成为一线治疗方案，而不再仅仅“观望和等待”，等到内科保守或内镜下治疗无法控制时才行TIPS治疗。另外，对于肝硬化异位曲张静脉出血、难治性腹水，TIPS是首选治疗。TIPS还可用于难以控制的急性曲张静脉破裂出血、门静脉高压性胃病、胃底静脉破裂出血、胃窦血管扩张、难治性肝性胸水、肝肾综合征等。联合内镜治疗技术、个体化选择合适病例，可能是未来TIPS的发展方向。