器官移植受者高血压的治疗

高血压是器官移植受者术后最常见和最重要的问题之一。移植术后血压如果不能控制在合理范围内，则心血管并发症的风险将显著升高，并可导致移植物功能丧失，而心血管事件是移植后的常见并发症和死亡的主要原因。本文据《中国器官移植受者的高血压诊疗指南（2016版）》摘编。详细、准确内容请阅读《中国器官移植受者的高血压诊疗指南（2016版）》（《器官移植》2016年7月第7卷第4期)。北京大学第三医院泌尿外科赵磊

器官移植受者高血压的控制目标

目前尚无针对器官移植人群血压控制目标的高级别证据支持，因此临床设定治疗目标时应遵循个体化的原则。

从来自于心血管疾病、糖尿病、慢性肾脏病等人群的数据来看，年轻人、肾功能良好者、并发症轻者可采取较严格的控制血压措施，如＜125/75mmHg，能延缓并发症的进展；而对于老年、肾功能差、合并脑血管疾病者、并发症多的患者，过于严格的血压控制反而增加心血管事件，故可采取相对宽松的控制目标如＜140/90mmHg，以平衡利弊。

什么是难治性高血压？

患者服用3种以上降压药物（其中1种为利尿药），或者同时服用4种以上降压药，而血压仍难以控制时，则可诊断难治性高血压。难治性高血压在肾移植受者中最为常见，发生率可高达48%，在非肾脏器官移植患者中发生率为15%～33%。难治性高血压的发病与多种因素有关，其中一部分为继发性高血压。

移植后高血压的危险因素

1受者因素：

许多接受器官移植的患者，如终末期肾病患者，术前即长期存在高血压。此外，普通人群中与动脉硬化或高血压发病密切相关的危险因素，如男性、吸烟、心血管疾病等均参与移植术后高血压的发病。其中关注较多的因素有以下几种：

（1）遗传因素；

（2）肥胖和代谢综合征；

（3）高尿酸血症；

（4）慢性肾病。

2供者因素：

（1）年龄和家族史

（2）供体肾体积过小

（3）合并高血压

（4）遗传因素

3移植相关的特殊因素：

包括移植脏器类型、手术应激、移植脏器功能以及免疫抑制剂。其中免疫抑制剂的使用对非肾脏器官移植患者的移植后高血压发病有着重要的影响。

任何导致移植肾损伤的因素，如移植肾功能延迟恢复、急性或慢性排斥反应、血栓性微血管疾病以及原发性肾脏疾病的复发。

移植肾动脉狭窄等解剖因素。

4难治性高血压的发病危险因素

难治性高血压的发病通常为多因素，上述危险因素均可导致难治性高血压。其中受者术前慢性肾脏病分期、移植肾功能恢复延迟、钙神经蛋白抑制剂（CNI）以及糖皮质激素的使用、移植肾动脉狭窄、原肾相关病变等因素尤为显著。此外，阻塞性呼吸睡眠暂停、原发性醛固酮增多症等导致继发性高血压的因素也是难治性高血压发病的重要原因。

移植后高血压的治疗

治疗应根据移植器官、受者总体情况以及移植后的时机制定个体化方案。

1非药物治疗

（1）改变生活方式《中国高血压防治指南2010》指出，采取健康的生活方式普遍适用于高血压患者以及血压正常者，有助于降低血压、控制心血管因素和临床情况。主要措施包括：减少钠盐摄入、增加钾盐摄入；控制体质量、戒烟、不过量饮酒、适量体育运动、减轻精神压力、保持心理平衡等。

（2）手术治疗部分肾移植受者术后发生难治性高血压，其发病因素包括移植肾动脉狭窄、原肾脏疾病等因素。有研究显示，通过介入手术放置动脉内支架，或者开放手术等手段解除移植肾动脉狭窄的血管狭窄，以及原肾脏切除手术等疗法能够缓解一部分难治性高血压患者的高血压。但必须执行个体化评估，严格把握手术指征。

2调整免疫抑制剂

CNI类和糖皮质激素是是移植后高血压发病关系最密切的两类药物。因此，常见的调整方案包括移植后早期低剂量CNI方案、取代CNI的方案、以及无激素或低剂量激素的方案，但以CNI或者糖皮质激素为主的剂量调整可能增加急性排斥反应的风险。临床上应进行个体化评估，平衡收益和风险。

3降压药物治疗

（1）降压药物使用原则

器官移植受者术后高血压临床用药应该坚持个体化原则，结合实际病情、致高血压的因素，并根据药物的有效性、耐受性、药物代谢和相互作用特点制定方案。

移植术后受者的血压控制目前主张联合用药，通过多种途径达到强化降压效果、平衡部分药物的不良反应，以及减少降压效果达峰所需的单药剂量、加速起效的目的。例如某些降压药物能增加心率、提高交感神经兴奋性以及肾素-血管紧张素系统的活性，此时联用具有相应拮抗效果的制剂既加强了降压效果，又减少了不良反应。

（2）常用降压药物的选择与特点

常用药物包括钙通道阻滞药（CCB）、利尿药（髓袢与噻嗪类利尿药）、β受体拮抗药、外周α受体拮抗药、中枢α受体拮抗剂、肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）阻滞剂等，均可用于移植受者。

降压药物大部分经肝脏代谢，因此，在肾移植受者中无需调整剂量。部分血管紧张素转换酶抑制药(ACEI）类药物经肾脏代谢，中枢降压药可乐定也部分经肾脏代谢，但临床应用于肾移植受者时，均无需调整剂量。

·CCB为一线降压药物。二氢吡啶类可广泛应用于各类移植受者。非二氢吡啶类药物除能降压外，还能控制快速性心律失常。需要注意的是它能抑制P450代谢系统，可升高CNI类免疫抑制剂的血药浓度，因此在移植术后早期免疫抑制剂的剂量较大时，应谨慎使用。

·利尿药能有效减少水钠潴留，减轻心脏负荷，是合并容量过负荷、心功能不全等状态的患者的首选用药。

·β受体拮抗药能降低交感兴奋性，减少心脏氧耗。但在心脏移植早期应谨慎使用，以避免额外的心脏抑制作用。

·ACEI和血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）类药物对于普通人群、合并蛋白尿的慢性肾脏病患者等非移植受者中能有效降压，并减少心血管并发症。但目前的证据显示，虽然ACEI或ARB类具有肯定的降压、减少蛋白尿的效果，但它们可产生血清肌酐升高、高血钾、肾小球滤过率降低、贫血等不良反应。尤其是在急性期，有可能干扰肾移植后急性排斥反应的判断。因此，一般建议此类药物的使用延迟至术后4～6个月以后，肾功能稳定时，以获得最大的安全性。

总结

高血压是器官移植术后的常见并发症之一，并且与患者预后密切相关。临床上应针对不同患者进行个体化、详尽的危险因素评估。对于难治性高血压患者应警惕继发性高血压的可能性。器官移植后高血压的治疗包括以降压药物为核心的综合治疗，应根据发病危险因素和患者实际临床状态制定个体化治疗方案。