脑血栓的治疗

对于脑血栓形成的治疗可以分为三个阶段：超早期（发病1－6小时内）、急性期（发病24小时内）、恢复期。治疗原则：①重视超早期、急性期的治疗，治疗的综合性、针对性与个体化相结合；②采取各种治疗方案尽快恢复缺血区的血供，改善微循环，阻断脑梗塞的病理过程；③重视缺血细胞的神经保护治疗；④加强监测、护理，防治并发症及脑水肿等；⑤早期系统化、个体化康复治疗；⑥针对病因及危险因素的治疗，预防复发。国内外对缺血型脑血管病治疗的研究认为，缺血性脑血管病最终将于基因治疗及细胞治疗上取得突破性进展并成为脑血管病治疗最有效的方法。

（1）一般治疗：卧床休息，整体护理，患肢功能位，防脱位，保持呼吸道通畅，预防褥疮、静脉血栓形成；合理使用降压药，稳定血压；保持营养和水电解质平衡；控制血糖；防治感染；控制发热等。

（2）急性期治疗治疗原则：调整血压，扩容，改善微循环；防止血栓进展及减少梗塞范围；大面积脑梗塞应控制脑水肿和颅内压升高（ICP），防止脑疝发生；防治并发症；处理脑梗塞出血转化。

（3）脑梗塞的特殊治疗

①抗凝治疗：缺血性脑卒中的抗凝治疗由来已久，但对疗效评价不一。目前临床使用的抗凝药物为肝素钠和肝素钙、华法令、双香豆素等，肝素钠和肝素钙为天然酸性黏多糖，具有抗凝、抗血栓形成，调整血脂、抗动脉硬化及降低血黏度的作用，最为常用。有人认为TIA，进展性卒中，椎－基底动脉供血不足和血栓形成，反复发作的脑栓塞为抗凝治疗的适应症。对于有消化性溃疡，出血倾向，严重肝肾疾病，严重高血压，不排除出血可能的应禁止使用。治疗脑梗塞一般可进行短期应用，静脉滴注或皮下注射，剂量5000U－10000U,疗程为7－14天，但必须监测凝血酶原时间，将凝血酶原控制在安全水平(不超过正常值的1.5倍)。一些系统研究的评价结果建议对急性缺血性脑卒中患者不提倡常规应用任何类型(肝素、低分子肝素或类肝素药物)的抗凝剂，但可给予长期卧床、无禁忌症的缺血性脑卒中患者肝素、低分子量肝素或类肝素药物以预防深静脉血栓及肺栓塞；对于血压稳定、CT除外出血和大面积梗死的急性缺血性脑卒中患者，如果其发生静脉血栓或卒中复发的风险远远大于抗凝治疗增加的出血风险，可以考虑抗凝治疗。我们的治疗经验认为对于房颤患者出现脑栓塞，不管梗塞面积大小，均可短期内使用低分子肝素治疗，对于患者的预后和防止复发有益；对于进展性卒中和溶栓治疗后的患者选择性应用肝素利大于弊。

②抗血小板聚集治疗：抗血小板药物主要包括阿司匹林（Aspirin），噻氯匹啶（ticlopidine），氯吡格雷（clopidogrel）等，其中阿司匹林用于临床治疗急性缺血性脑卒中的疗效研究较多。通常选择在疑为动脉粥样硬化血栓所致的TIA患者卒中的预防和治疗，研究表明数种不同的抗血小板药可有效预防和治疗脑血管病患者的卒中和其他血管意外，常用抗血小板药物有阿司匹林和噻氯匹定，两药合用有显著地相加抑制聚集的效果。最近的一项研究报告把19436例发病48h以内的脑梗死患者随机分成两组，一组给予阿司匹林300mg，另一组则不给阿司匹林，2周后结果为：给予阿司匹林组比末给予阿司匹林组的缺血性脑卒中再发者显著减少，差异有统计学意义。半年后，阿司匹林组较未给予阿司匹林组恢复好，显示阿司匹林可改善预后。国内也对21106例急性脑梗死进行了阿司匹林治疗效果的研究，显示阿司匹林可明显减少卒中的再发率，且不增加出血性卒中。多个研究结果推荐：非出血性梗塞且未进行溶栓和抗凝治疗的急性缺血性脑卒中，应在发病48小时内尽早使用阿司匹林抗血小板治疗，其推荐剂量为:100一325mg/d。腺苷受体拮抗剂噻氯匹啶主要抑制二磷酸腺昔(ADP)诱导的血小板聚集，在增高PC12水平的同时可降低TXA2的水平，比阿司匹林的抗血小板作用更强。因此，这类药物在缺血性卒中预防中的应用已受到广泛重视。氯毗格雷与噻氯匹啶化学结构类似，能抑制ADP诱导的血小板聚集。研究结果显示，氯毗格雷在降低缺血性卒中血管病变方面，略优于阿司匹林，使发生缺血性血管病变的相对危险度降低8.7%，不良反应比阿司匹林更少，可用于对阿司匹林无效或不能耐受的患者。与阿司匹林不同，奥扎格雷只阻碍TXA2的合成，而有利于PC12在内皮中的合成。日本曾对598例脑梗死急性期的患者分别使用奥扎格雷和尿激酶，结果表明奥扎格雷较尿激酶更安全有效。目前正在开发更为有效的抗血小板药物，其中最具希望的是血小板糖蛋白受体拮抗药。临床应用的有3类:单克隆抗体、肤类和小分子物质。近年欧美对74例24h内发病的急性缺血性脑卒中进行了血小板糖蛋白受体的单克隆抗体阿昔单抗的Ⅱ期临床试验。结果显示3个月后遗留轻度后遗症或完全恢复的病例给药组占35％，安慰剂组为20％，日常生活能力改善者给药组为50％、安慰剂组为40％，疗效有显著差异且未见严重的出血性并发症，作为一种安全、治疗时间窗宽的药物是比较理想的，目前已开始Ⅲ期临床试验。有研究表明阿昔单抗与溶栓药或抗凝药联用可增强抗血栓疗效。

③溶栓治疗：目前认为溶栓治疗适用于发病6h以内的超早期患者，经CT证实无低密度灶也无出血，无出血倾向、抗凝治疗、手术、妊娍、凝血异常等。几种常用的溶栓药物：链激酶、尿激酶、组织型纤维蛋白酶原激活剂(rt-PA)。rt-PA能选择性地与血栓表面的纤维蛋白结合,有效地使纤溶酶原转化为纤溶酶，因此不会产生全身性纤溶状态,这一优点是本品与UK和SK的根本区别。目前只有静脉应用t-PA得到美国和加拿大批准。有研究表明，发病90min内应用rt-PA比发病90-180min内应用效果更加明显。溶栓原理：溶栓是溶解血栓内的纤维蛋白，纤维蛋白的降解依赖纤溶酶，纤溶酶由纤维蛋白原激活而成，而促进这一过程的纤溶酶激活剂可作为溶栓药物,如链激酶、尿激酶通过降解多种血浆蛋白,包括凝血因子Ⅴ、Ⅷ、Ⅶ，有效地将血栓分解为可溶性的纤维蛋白降解产物，从而达到溶解血栓的目的。溶栓时机及患者的选择：影响溶栓适应证选择的主要因素是治疗时间窗过于狭窄。脑梗死患者局部血流中断后，梗死区中心的脑组织几分钟内发生了不可逆转坏死，而周围的缺血半暗带虽然出现电衰竭，但在一定时间内仍保持正常的离子平衡和机构上的完整，此时如能及时恢复血供，就能挽救缺血半暗带，恢复其功能。由于急性缺血半暗带仅存在30min，而患者进入临床治疗阶段往往在数小时之后，此时脑组织尚未能形成缺血性软化灶，若此时能迅速恢复血供，就能挽救整个缺血区，因此，溶栓治疗越早对患者越有利。但一些学者认为不同患者缺血程度不同，治疗时间窗应有所差别，因此建议将发病后3一6h定为可溶栓治疗时间。溶栓患者的选择也很重要，轻度卒中患者自行恢复的可能性很高，重度卒中患者总体预后较差，致命的大脑中动脉(MCA)闭塞综合征，伴有早期意识丧失，呼吸功能不全，发病第2－5日出现脑疝体征，这些患者的病死率超过80%。这种综合征发生于年轻患者，最常见的原因为心源性梗死和动脉夹层分离。有研究认为中度到重度脑梗塞患者应是评价急性卒中治疗最重要的患者,且溶栓治疗窗3－6h，并强调查找血管闭塞的重要性。微血管病变的患者在CT出现广泛损伤时出血的危险性较高，应慎重选择。其他影响溶栓患者选择的因素有高血压、高血糖和糖尿病等。

④降纤治疗：常用药物是蛇毒制剂，有东菱克栓酶（巴曲酶）、降纤酶、安克洛酶等，主要是通过将纤维蛋白原转化为可溶性的纤维蛋白，降低纤维蛋白原的血浆浓度，减少形成血栓的底物，使血液的粘滞度下降，改善血液的易凝状态，加速血流速度，以达到防止血栓形成及溶解血栓的目的。对于降纤治疗，2000年以前的建议是：对于发病3h内的缺血性脑卒中患者，使用蛇毒制剂（安克洛酶）降纤可改善患者的预后。巴曲酶目前最为常用，用法为：方案1：成人首次剂量为10u，以后隔天一次，5u，共用3次；方案2：首次10u,隔天10u,共用3次；方案3：10u，连续用3次。

（4）神经保护治疗：多种神经保护剂建议在脑梗塞治疗中使用。脑缺血早期，缺血缺氧造成能量代谢障碍，出现兴奋性氨基酸释放，钙超载，自由基产生，是缺血性脑损害的中心环节，神经保护剂的作用就是阻止半暗带内神经元受到毒性产物或介质的进一步损伤。在缺血瀑布启动前用药，可以干预缺血引发的缺血性脑损伤。但许多脑保护剂在动物实验有效，临床疗效不佳或无效，尽管如此，临床仍在大量应用。常用药物有钙拮抗剂、胞二磷胆碱、纳洛酮、VitE、硫酸镁等。①钙通道阻滞剂：有尼莫地平、尼卡地平、氟桂嗦等，作用于脑血管，解除痉挛，增加缺血区脑血流量，提高脑组织抗缺氧的能力。但有人认为尼莫地平仅对蛛网膜下腔出血继发血管痉挛导致的脑缺血有一定疗效，而对急性脑梗死的治疗意义不大。②兴奋性氨基酸拮抗剂：NMDA受体拮抗剂，如MK－801等，基础实验有效，但由于有很多副作用，临床研究尚未有进入Ⅲ临床试验的。磷酸本妥英、拉莫三嗓有神经保护作用，本妥英目前进入Ⅲ临床研究。其他有前景的药物如纳络酮可以通过阻断阿片受体来减少谷氨酸释放。③NO相关毒性调节剂：一氧化氮减毒剂苯噻唑类的新化合物芦贝鲁唑临床试验表明，症状出现后6h内的急性脑卒中232例患者随机分为静脉滴注安慰剂和芦贝鲁唑，首剂滴注7.5mg(1h以上)，随后继续滴注I0mg，共5d，结果显示10mg／d的剂量是安全的，且与安慰剂相比能显著降低死亡率。④抗氧化剂和自由基清除剂：胞二磷胆碱是磷脂腺胆碱的前体，研究发现具有稳定细胞膜作用和抗氧化作用，对神经机能缺损有效，临床试验证明能改善神经功能预后。有人认为其作用促进神经恢复胜于神经保护。自由基清除剂目前应用的有超氧化物歧化酶，巴比妥盐，维生素C、E，甘露醇，谷胱甘肽等；新型自由基清除剂依达拉奉具有很好的疗效，临床广泛用于脑卒中的治疗，建议早期、足量、全程治疗疗效更好。⑤神经营养药物：神经节苷酯、脑蛋白水解产物、神经生长因子、小牛血去蛋白等一度受到人们的关注，但其确切疗效还有待于深人研究。脑缺血后可诱导许多神经保护因子的表达，包括神经营养因子、神经生长因子、脑源性神经营养因子、碱性成纤维细胞生长因子、胰岛素样生长因子、转化生长因子。外源性神经营养因子类药物在细胞培养中虽效果明显，但在动物模型和临床上效果不佳，可能与局部药物浓度及其他因素有关。近年来动物模型证实抗细胞间粘附分子－1(ICAM-1)的抗体能减轻脑缺血再灌注的神经元损伤，目前正在临床试验。

（5）中药制剂：传统医药治疗脑梗塞在昔日曾挽救了不少患者的生命，随着西方医学的发展，尽管传统医药倍受冷遇，但一些单方和提纯制剂目前仍广泛应用于临床，如丹参、银杏、川芎、葛根、灯盏花等中药制剂。中华医学会神经病学分会于1998年建议活血化淤的中药可用于急性缺血性脑卒中的治疗，但需要更多高质量的证据应证。目前国外指南中尚无有关中医中药治疗缺血性脑卒中的建议。

（6）脑梗塞的辅助治疗：血液稀释疗法：血液稀释疗法是根据血液流变学原理，采用降低红细胞比容(Hct)来降低血液的黏稠度，从而改善血流速度，增加脑血流量和组织供氧，治疗缺血性脑卒中。自体血紫外线照射充氧回输疗法：是紫外线照射自身血液并充氧回输的一种方法，紫外线能降低红细胞的聚集性，提高红细胞的变形和携氧能力，并能提高免疫机能、降低内皮素等，因此具有相应的治疗作用。高压氧仓疗法：能提高氧分压、血氧张力、血氧张力及组织氧储备，增加组织内毛细血管氧的弥散率和弥散半径，改善微循环，提高缺血脑组织的氧供，减轻脑水肿、再灌注损伤、挽救缺血半暗带等作用。亚低温治疗：亚低温治疗的概念指采用物理方法使体温降致33－35℃左右，近年来的研究证明，亚低温能逆转脑卒中后神经细胞损伤，促进神经功能恢复能，增加抗炎、抗氧自由基以及兴奋性氨基酸拮抗剂的作用。其他的治疗方法有生物电刺激疗法等。

（7）脑梗塞的手术治疗：随着显微外科技术和介入神经放射学的发展，手术治疗缺血性脑血管病越来越被采用，并取得了一定的疗效。但由于有效性和安全性的证据不足，故不推荐用于急性缺血性脑卒中的治疗。目前手术治疗缺血性脑血管病的方法有去骨瓣减压；脑室引流；坏死脑组织清除术；颈动脉内膜切除术（CEA）；颅内外动脉