老年人群预防接种之流感疫苗

后疫情下，老年人预防接种之流感疫苗

        尽管流感季节每年都有，但今年随着秋冬季节的临近，“流感病毒”将遇上“新冠病毒”，流感可能成为影响新冠肺炎疫情“第二战”成败的关键因素。

        据世界卫生组织（WHO）发布的《2019-2030年全球流感战略》数据显示，全球每年估计有10亿例病例，其中300-500万例为重症病例，导致29 -65万人死亡，全球每48秒就有1人因流感死亡。老年人往往是慢病患者，流感是老年人重要死因，与其他年龄组相比，流感相关住院负担和死亡风险在老年人群最高。研究证实，流感疫苗免疫接种对于≥65岁老年人，保护率为30%~40%，能减轻感染者症状，降低因流感及肺炎住院治疗或死亡的危险性。新冠肺炎疫情期间，WHO建议优先接种流感疫苗，特别是老人、儿童、孕妇、医务人员和基础病患者。

        虽然较多证据表明，现有流感疫苗在老年人中的效果不如成年人，但疫苗接种仍是目前保护老年人免于罹患流感的最有效手段。特定慢性病患者，包括心血管疾病、慢性呼吸系统疾病、肝肾功能不全、血液病、神经系统疾病、神经肌肉功能障碍、代谢性疾病（包括糖尿病）等慢性病患者及患免疫抑制疾病或免疫功能低下者，患重症流感的风险很高，尤应优先接种流感疫苗。

1.     病原体和疾病

        流感病毒属于正粘病毒科，其特点是单股节段RNA基因组。根据流感病毒的核蛋白，将其分为A、B、C三型，而A型流感病毒亚型则依据其膜醣蛋白的血凝素（HA）活性或神经氨酸酶（NA）活性来确定。病毒的高突变率和频繁的基因重组促进了HA和NA抗原发生各种各样的变化。少量的点突变会导致微小的变化（“抗原漂移”），这种情况经常会发生。抗原漂移使病毒可以避开免疫系统的识别，从而造成大流行间期反复发生的流感暴发。

        A型流感病毒可以感染多种哺乳动物（例如猪、马）和鸟类，而B型和C型主要局限于人间感染。仅A型和B型能够致人患病。所有目前确认的A型流感病毒的16种HA和9种NA亚型都存在于野生的水鸟群落中。感染人类的流感病毒亚型通常是H1、H2或H3以及N1或N2。动物亚型偶可直接导致人类患病，其病死率可能较高。例如，1997年香港暴发的H5N1型禽流感引起了18例确诊病例，其中死亡了6例。后来H5N1型病毒，又经历了一些抗原和基因的变化，近几年来高致病性H5N1型病毒株已经导致许多亚洲国家发生了大规模的家禽疫情暴发。此外，其他鸟类亚型，例如H9N2、H7N7、H7N3和H10N7最近也已经在世界不同地区的鸟类中引起流感暴发，同时偶尔也有人类病例发生。一旦发生人鸟病毒重配或突变，例如高致病性H5N1型病毒株获得了在人与人之间有效传播的能力，则可能出现灾难性的后果。

        流感病毒主要通过感染者呼吸道分泌物的大颗粒飞沫和小微粒气溶胶传播。潜伏期从1天至5天不等，通常是2天。婴儿和低龄儿童排毒时间可持续到发病后第二周。儿童日托机构和学校是社区内流感传播的主要场所。继发细菌性肺炎是常见的流感并发症，在老年人和患有特定慢性疾病的人尤其常见，通常由肺炎链球菌、流感嗜血杆菌或金黄色葡萄球菌引起。

2.     保护性免疫应答

        流感疫苗既诱导体液免疫又诱导细胞免疫。流感疫苗接种主要诱导针对流感病毒表面糖蛋白的抗体，即抗血凝素（HA）抗体和抗神经氨酸酶（NA）抗体。人体对灭活疫苗产生血清抗体的强弱与年龄和接种前抗体水平有关。在外周血中，流感病毒特异性抗体产生细胞的数量在接种后1周达到高峰，而血清抗体水平在流感病毒感染或健康人群接种疫苗后2~4周达到高峰，但在未接触过流感抗原者和老年人中需要4周或更长时间，才能达到高峰。人体对感染流感病毒或接种流感疫苗后获得的免疫力会随时间衰减，其程度与年龄和身体状况、疫苗抗原等因素有关，临床试验证据提示，接种灭活流感疫苗对抗原类似毒株的保护作用可维持6~8个月。老年人可能由于免疫系统退化，导致其对流感疫苗的免疫原性有所下降。

3.     三价和四价流感疫苗

        全球流感监测结果显示，自2009年以来，A（H1N1）pdm09、A（H3N2）、B型Yamagata系和Victoria系流感病毒株在人群中共同循环。同一时期的不同地区，流感病毒的活动强度和优势毒株不尽相同。每年2月和9月，WHO根据流感监测结果，分别针对南北半球下一个流感季节的季节性流感疫苗候选株进行预测性推荐，并对疫苗成分进行调整。

        三价的流感疫苗配方为甲型H1N1+H3N2+B型Victoria系（BV），而四价的流感疫苗还包括了隐形流感病毒优势毒株B（Yamagata）。对比而言，四价流感疫苗比三价的多了一型，防护的范围较三价的更广一点。2017年，流行主导株为B型Yamagata系，其本身是比较稳定、不易变异的病毒；大范围流行之后，很多人群已经具有抗体。因乙型流感病毒主要危害人群为10岁以下人群，我国北京引进的免费流感疫苗中，四价苗优先给小学生接种。

        总体上，三价疫苗和四价疫苗均可对流感感染起到预防作用，安全性上没有差别；国产和进口流感疫苗相比安全性也没有显著性的差别；三价疫苗更加便宜。对于老年人群没有优先推荐，可自愿接种任一种流感疫苗；在接种6-8个月后，抗体效果也会有所下降，建议每年接种。另北京、上海等城市已在多年前开始，免费为老年人接种流感疫苗。

4.     流感疫苗接种注意事项

        对鸡蛋或对疫苗中成分过敏者，其他严重过敏体质者，曾患格林巴利综合征者等不宜接种流感疫苗。急性发热、急性感染，慢性疾病急性发作的病人，需待病愈后方可接种。每一种疫苗在接种后都可能会出现不良反应，严重的不良反应罕见，大多发生在接种后30分钟内，因此每次接种后需医院留观30分钟。

        最后，不要小看流感病毒的威力，张文宏教授曾说过：“流感不是感冒，就像老虎不是猫！”相对于新冠病毒，流感更容易侵袭每一个人！尤其是老年人、孕妇、儿童这几类人群更加容易感染。防病重于治病，接种流感疫苗，要跑在病毒之前！