难言的会阴周围痛

疼痛临床中，我们常常遇到这样一些病人，让他们讲述自己的病情时，经常吞吞吐吐，左右顾盼，低声细语，有时连大夫也没法听清楚。仔细询问后，才得知他们患的疾病是会阴痛综合征。会阴痛综合征是指无器质性病变、病因不明的 阴道口、阴蒂根部、阴唇、尿道口及其周围组织剧 烈疼痛的一组症候群,也是一种病因不清楚、无明 确诊断、严重影响生活质量和治疗困难的慢性、顽固性痛症。作者将该症候群定名为会阴痛综合征。病人常不愿向家人或朋友倾诉自己所患的疾病，觉得难以启齿，又不愿到医院就诊，从而耽误了治疗时机，使疼痛更为复杂。会阴疼痛常由盆腔部位的癌症或慢性疼痛疾病所造成，会阴的感觉受丰富的交感神经和体神经支配，是临床上较难治疗的一种疼痛疾患，常见病因：同济大学附属东方医院疼痛科王祥瑞

一．慢性盆腔疼痛综合征

（一）心理性慢性盆腔疼痛：为钝痛、持续性发作、往往在觉醒后疼痛、遇有社会心理因素时发作、疼痛部位与神经分布不一致、无放射痛、呈转移改变及弥漫性、长年累月维持同样的疼痛、检查后不会触发或增加疼痛、处理人际关系不当时即会发生。

（二）器质性盆腔疼痛：疼痛为锐痛、痉挛性、间歇性、可发生于任何时间、睡眠时可因疼痛而觉醒、沿神经分布途径放射、有典型压痛点、发展或很快好转或更加剧烈、在手法检查后产生或加剧、不受情绪影响。

病因：1.胃肠系统便秘、肠激惹综合征、肠炎、肠憩室炎。 2.泌尿系统尿道炎、膀胱炎。 3.神经、肌肉～骨骼系统盆底紧张性肌痛、梨状肌炎综合征、腹腔疝气、腹直肌腱扭伤、肌筋膜炎。 4.生殖系统生殖器官炎症、盆腔囊肿、子宫肌瘤、生殖道畸形、既往盆腔手术史、子宫内膜异位、子宫腺肌病、盆腔淤血综合征、宫颈管阻塞、残留卵巢综合征。

治疗上需要运用多学科的综合方法，包括手术，药物（加巴喷丁），理疗，心理治疗，饮食疗法等，治疗的目标是缓解疼痛，改善功能和消除心理障碍，但病程长者治疗效果不佳

二．会阴下降综合征(descending perineum syndrome，DPS)

是一种盆底疾病，由于各种原因导致盆底肌肉变性、功能障碍，患者在安静状态下会阴位置较低，或在用力排便时，会阴下降程度超过正常范围，而临床上表现为出口性便秘或粪便失禁。常作为直肠内套叠、直肠脱垂的伴随病变出现，近年来随着排粪造影的广泛应用，对会阴下降综合征的报道日益增多

会阴下降综合征是直肠内套叠或直肠脱垂的伴随病变。主要症状有便不尽感，肛门坠胀，排便困难，便次增多，会阴部疼痛，部分性失禁，部分患者有应用各种泻剂的病史，少数有黏液血便，排便或行走后肛门有肿物脱出等。

三．慢性前列腺炎

又称为盆底肌肉疼痛综合征，症状表现多样化,且症状与炎症轻重不成正比,有些病人前列腺液中含有大量的脓细胞却无症状,而有些病人前列腺液检查正常或接近正常,但表现的临床症状却很重.常见症状可归纳以下五类: (1)排尿不适 可出现尿频 尿道灼热,疼痛可放射到阴茎头部;清晨尿道口有粘液 粘丝及脓液分泌,尿液混浊或大便后流白;严重时可出现小便终末血尿及排尿困难或尿潴留. (2)局部症状 后尿道 会阴和肛门部不适 重压或饱胀感,下蹲或大便时为甚. (3)放射痛 前列腺或精囊有丰富的交感神经支配,炎症发生时腺体内部张力增大,可刺激交感神经引起转移性腰痛,疼痛可以放射到阴茎 睾丸 阴囊 腹股沟部 会阴 小腹 大腿 臀部 直肠等处. (4)性功能障碍 慢性前列腺炎可引起性欲减退或消失 射精痛 血精 早泄 阳痿 遗精以及不育。采用药物和温水坐浴等方法治疗。

四． 阴部神经压迫

又称为阴部管综合征，是慢性疼痛的少见原因，位于盆腔里的阴部神经截滞或被压缩了。疼痛是明显的，而且坐位时加剧。其他症状包括生殖器麻木、勃起功能障碍、大便失禁和尿失禁。典型的疼痛因为坐而引起，站立则缓解，平卧或坐到坐便上就会消失。如果会阴疼痛与体位有关，则提示管道综合征，这是最有价值的诊断依据。此外则是大小便失禁问题。需要与更为常见的慢性前列腺炎/慢性盆腔疼痛综合征或间质性膀胱炎相鉴别。原因 妊娠或事故或偶然的手术事故。解剖学异常可以因为阴部神经融合到其他解剖结构或陷入髂结节与髂棘韧带之间而导致PNE。 剧烈和长时间的自行车骑行，特别是使用了形状不合适或位置不恰当的自行车座,最终会使髂结节与髂棘韧带增厚，从而把阴部神经加持在二者之间并导致PNE。治疗 可以选择的治疗包括行为矫正、物理治疗、止痛剂、阴部神经封闭、外科神经松解和最新的高频脉冲治疗。

五．盆腔癌性疼痛盆腔恶性肿瘤患者晚期常出现顽固性腹痛,严重影响患者的生活质量。子宫颈癌：以浸润癌多见，发病高峰在60～64岁，晚期侵犯骨盆，压迫周围神经，引起坐骨神经痛或一侧骶髂部持续性痛，腰痛。子宫内膜癌：占女性恶性肿瘤的20～30％，多见于老年妇女，绝经期妇女占总数70～75％，晚期浸润周围组织，压迫周围神经引起下腹部及腰骶部痛，可向下肢及足部放射。卵巢恶性肿瘤：晚期发生腹痛、腰痛或下肢疼痛。对于部分经过规范的药物治疗后仍不缓解,或因严重的副作用而使药物治疗不能继续的患者,毁损性上腹下神经丛阻滞,可以缓解盆腔癌性疼痛。