胆石症的微创手术治疗

       胆石症是我国的常见病与多发病，可发生于胆管树(肝内胆管､肝总管､胆囊和胆总管)的任何一个地方，且既可单发，也可多处并存，或者多种结石合并存在。传统上一般采用剖腹手术治疗，但由于创伤较大，术后病人恢复较慢，故近年来医学界一直在研究微创化治疗方法。经过多年的努力，目前比较公认的微创治疗方法是以软式内镜（胆道镜、十二指肠镜）和腔镜（腹腔镜）为基础的内镜外科治疗，也就是所谓的“三镜联合”，这是胆石症微创化治疗的研究方向。由于操作者对镜子掌握的熟悉程度不同，联合使用的方式也多，本文讨论治疗方式选择过程中存在的几个有争议的问题。

一、胆囊的“去留”

       胆囊结石是一个很古老的疾病，流行病学资料显示，西方国家胆石症的发病率较高。例如，美国胆石症患者约占总人口的10％，而德国约为10％～15％。我国胆石症的总检出率为6.6％，不同地区的检出率波动在3％～11％之间，其中上海地区的患病率为10.7％，合肥地区达17.79％，但这个数据比北美印第安人的胆石症发病率21.5％要低一些。正是这样一个高发病率的疾病造就了今天的腹腔镜盛行，但是，在全国甚至全世界都在普遍进行腹腔镜胆囊切除术(LC)的今天，有一个微弱的声音在呼喊：保留有功能的胆囊！这个声音虽然不大，但不能不引起我们思考：胆囊究竟该不该保留？

       回顾众多的科研文献，胆囊结石的治疗方法概括起来不外乎下述6种：①开腹手术切除胆囊(OC)；②腹腔镜下切除胆囊(LC)；③保胆取石；④药物溶石；⑤中药排石；⑥震波碎石后中药排石｡其中涉及手术的只有OC、LC和保胆取石三种术式。就本质而言，OC和LC之间没有区别，显然我们所讲的胆囊的“去留”问题，就是“OC/LC”与“保胆取石”之间的博弈问题。从国内主流的声音看，主张“去”胆囊的人要多一些，理由多多；而主张“留”胆囊的人虽然少，但其主张也不是没有道理。究竟症结在哪里呢？这要了解胆囊结石手术治疗的历史。1867年，当Bobbos在切除腹部肿瘤时，偶然将胆囊剖开取出结石并取得良好效果后，胆囊切开取石术迅速得到推广，但随后10多年间的结石高复发率最终导致了该术式的淘汰。大约15年后，Langenbuch(1882年)成功完成了首例开腹胆囊切除术(OC)，胆囊结石的治疗步入了一个新的时期，一直持续至今；在长达100多年的临床实践中，OC的手术方法和技巧一直没有改变。但在上世纪80年代，随着电子技术等其他学科技术的发展，传统的胆囊切除术受到了挑战：1987年Mouret医生首次运用腹腔镜切除了胆囊，1988年Dbois率先在电视腹腔镜下施行胆囊切除术，以及1991年荀祖武（云南曲靖地区第二人民医院）等人独自完成大陆第一例LC。经过近20年的发展，胆囊结石的治疗进入一个全新的微创化治疗时期：LC术流行时期。在上述过程中，有没有人想到要留住胆囊呢？有。国内北京大学张宝善教授就提出了“保胆取石术”这一术式，期望能保留住胆囊。但是，即使张教授有长达15年的研究资料，现在在业界的声音也不洪亮，至少还没有得到足够的重视。实际上，笔者认为，胆囊的“去留”问题反映了外科大夫对胆囊结石治疗的辨证回归。

       保胆取石术其实也是一种微创性手术，腹腔镜和胆道镜是其开展的关键技术，在腹腔镜引导下，行腹壁小切口拉出胆囊，切开胆囊底部，以胆道镜清理胆囊内结石或切除息肉，随后关闭胆囊，从而实现“留住”有功能胆囊的目的。

       显然，保胆取石术是在内窥镜广泛应用的基础上，外科医生的视野得到延伸后，才认识到我们可以留住有功能的胆囊。

       尽管许多大夫都知道，切除胆囊治疗胆囊结石不符合生理，但在苦无良策的情况下世界各地不得已而沿用至今。现在，既然有了胆道镜、腹腔镜等新技术，何不考虑留住胆囊呢？技术上并不困难啊！胆囊结石的治疗应当有一个“去与留”并存的局面。在哲学上，事物发展从一个极端走向别一个极端，而后又回归到中间，是辨证的，也符合中国传统文化的“中庸之道”。在我们接受胆囊“去与留”并存局面的同时，结石复发率的确是我们必须面对的问题。按张宝善教授的经验，如果结石的复发率真能从早期的80%降到现在10%以下，对于渴望留住胆囊的年轻患者，无疑是一个福音。当然，在严格适应症、规范手术要求的前提下，按照循症医学的要求，进一步开展多中心的随机对照临床研究是今后一个时期的任务。

       我们根据微创+快速康复这一理念，开展了快速康复+单孔或三孔腹腔镜胆囊切除术。术前常规不放置胃管、尿管。无特殊情况，不放置腹腔引流管。手术切口皮肤可采用皮内缝合或生物胶涂抹等方法封闭，不用再回到医院拆线。同时也开张腹腔镜+胆道镜联合保胆取石，住院时间短、恢复快、治疗费用低。

二、肝外胆管结石的治疗方式选择

       不管是原发性还是继发性结石，肝外胆管结石占胆石症的比例可达20.1% 。这类结石反复排出，或梗阻胆道导致感染，或合并乳头炎性狭窄，或并发胆源性胰腺炎，危害极大。多年来，临床医生均采取开腹探查取石进行治疗，不仅住院时间长、损伤大，而且容易残留结石，文献报道残石发生率可达10%。尽管为了降低残石发生率，采取了术中胆道造影、术后T管造影，甚至胆道镜反复取石等，但对患者的创伤依然很大，患者痛苦异常，不符合微创化治疗的原则。因此，临床医生一直在寻找降低残石率、减少创伤的治疗方法。

       近年来由于十二指肠镜下逆行胰胆管造影(Endoscopic Retrograde Cholecystectomy，ERCP)技术、括约肌切开(Endoscopic Sphincterotomy，EST)技术的完善，以及相关材料(取石篮、碎石网、鼻胆引流管等)的研发，“三镜”联合运用治疗肝外胆管结石日益受到关注。对肝外胆管结石而言，根据使用腔镜的种类不同，有两种微创治疗方式：

       ⑴腹腔镜胆总管探查术(Laparoscopic Common Bile Duct Exploration，LCDE)，术中使用胆道镜取石，这是腹腔镜和胆道镜的联合使用；

       ⑵十二指肠镜下取石术(ERCP+EST)。

       关于两种方式的创伤大小，尚无严格的对照研究，但应该都属于微创性手术，术者常根据自己的偏爱和熟悉程度进行选择。

三、胆囊结石合并胆总管结石的治疗方式选择

       多数情况下，胆囊结石合并的胆总管结石系继发性结石。过去这类病人仍然是OC加胆总管探查术，现在对于这类患者的治疗方式却有两种：

       ⑴ LC＋LCDE，术中使用腹腔镜切除胆囊，借助胆道镜取出胆总管结石；

       ⑵十二指肠镜下取胆总管结石(ERCP+EST)，术毕行鼻胆管引流(ENBD)，3天后再行LC术。

       在实际操作过程中，究竟先行ERCP还是先做LC术，国内也曾有过争议。但从我们的经验看，问题的实质是对十二指肠镜技术的掌握与熟悉程度，如果对胆总管的结石的处理比较有把握，这个问题就不需要特别顾忌。但笔者还是建议，先做ERCP，如果结石不能顺利取出，还可以进行腹腔镜胆总管探查或者手术探查，毕竟患者不愿意上两次手术台。传统的开腹胆总管探查取石+T管引流术手术创伤大,对胆囊结石并较大的胆总管结石者，也难以通过ERCP下将结石取出，EST需切开十二指肠乳头括约肌，短期存在并发十二指肠穿孔、胰腺炎及反流性胆管炎的风险。长期存在肝肠循环紊乱，增加结肠癌的发生。保留乳头括约肌的功能越来越受到重视。

       其中，LCDE术式我们的经验是，对于胆总管直径大于10mm以上，结石明确的病例手术后的治疗效果是理想的；对于胆总管直径达15mm左右的病例，用胆道镜探查取石后，能确实排除残留结石者，用可吸收缝线一次性修补胆道，也免除了病人放置T管的痛苦。但对胆囊多发性结石，胆总管直径改变（B超提示）在6～10mm左右，有反复发作胆绞痛或伴有一过性黄疸，影像学检查有可疑结石的病例，采用LCDE术式就可能发生下列情况：

       ①胆总管直径太小术中造成胆道损伤，术后胆道狭窄；

       ②术后为防止胆道狭窄，长时间（至少3个月）置入T管支撑引流给病人带来诸多的痛苦和不便，这就有违微创治疗的初衷；

       ③胆道镜进入相对狭窄的胆总管下端探查取石很困难，且易造成胆道粘膜以及括约肌的不规则性挫伤；

       ④胆道镜不能进入胆总管下端，取石篮不能撑开套取嵌顿的结石，过于暴力操作可能造成十二指肠乳头星芒状撕裂、出血或十二指肠穿孔等严重的手术并发症；

       ⑤术前影像学报告有结石，术中胆道镜探查却没有发现结石。

       而运用ERCP+EST恰好能避免上述尴尬和风险，尤其是OC或LC术后，残留或单纯发生胆总管结石的患者，可以认为基于“ERCP+EST”的内镜外科微创治疗方法，是对胆总管探查性手术适应症的进一步拓宽。另外，对于部分胆汁微结晶所导致的乳头病变，借助内镜的手术处理更趋合理。当然，如果要进一步评估胆囊结石合并胆总管结石的患者，“腹腔镜＋胆道镜”与“腹腔镜＋十二指肠镜”之间的优劣，还需要进行大宗病例的随机对照临床研究。

       大量的研究表明行腹腔镜胆囊切除+经胆囊管胆道探查（LC+LTCBDE）术后住院时间、 住院费用优于其他两组，腹腔镜胆囊切除+十二指肠乳头切开取石组术中血量低于其他两组，术后并发症、 结石残余和复发等方面三组差异无统计学意义。腹腔镜胆囊切除+胆道探查（LC+LCBDE）应该是开腹手术方式的直接延续，适应范围较广，结石残余以及复发较少。有报道认为应用LC+LCBDE治疗胆囊结石合并胆总管结石是安全、 有效的。但是留置T管直接影响患者术后的恢复，由于腹腔镜较开腹对腹腔干扰少，术后T 管窦道形成时间也相对较长，因此行造影及拔管时间必然延长。当然，LC+LCBDE后也有行一期缝合的报道，但是其需要胆管下端通畅，结石取尽，胆管扩张到一定程度；有研究指出LC+LCBDE 胆总管一期缝合的适应证是：

       （1）胆总管内结石已取净；

       （2）胆总管直径≥0.8cm；

       （3）胆总管壁无明显的急性炎性水肿改变；

       （4）胆道镜观察到十二指肠乳头开闭良好、 远端通畅者。

       有报道在术前行 ENBD（鼻胆管引流），术后用十二指肠镜取出，这样也增加患者的痛苦以及经济负担；另外有报道术中J型管经十二指肠乳头入十二指肠进行引流，术后其可自行脱落，该方法较为理想，但是否所有J型管均能自行脱落值得进一步观察。并且术后住院时间较长，住院费用也较高，这是该治疗方式的缺点。

       LC+LTCBDE较为理想，采用超细胆道镜，经胆囊管探查取石，并结合术中胆道造影，既可防止结石残余，又无需留置T管。

       我们分析我们做过的病例后发现该治疗方式可缩短患者术后住院时间，减少住院费用，同时也不增加结石残余、 复发以及胆漏等并发症的发生。但是，以往认为由于受胆囊管直径的影响胆道镜无法进入，不是所有的病例均适用 LC+LTCBDE，我们采用胆总管微切开 0.2-0.4cm以利于胆道镜的进入，取石后用4-0 薇乔线进行间断单纯缝合，可以解决一部分病例胆道镜无法进入的问题，但是并不是适用于所用病例。我们的经验认为以下情况可考虑行 LC+LTCBDE：

       （1）胆囊管直径大于0.5cm；

       （2）胆总管结石直径不超过1.0cm；

       （3）胆囊结石数目小于 10枚。

       而以下情况建议采用其他治疗方式：

       （1）胆囊三角粘连严重；

       （2）胆囊管较细；

       （3） Mirrizzi综合征；

       （4）胆总管结石较多较大。

       总的说来，我们认为胆囊结石合并胆总管结石微创治疗方式各有优点， 三 种治疗方式之间不存在孰优孰劣，应该针对不同病例的实际情况，制定个性化的治疗方案。随着微创技术的发展，更加灵活的腹腔镜、 胆道镜器械的出现，更加精细的腹腔镜下缝合技术的应用， LC+LTCBDE应该更值得期待，我们认为其更符合微创、 快速康复的理念。

四、三镜在肝内胆管结石治疗中的选择

       肝内胆管结石是指左右肝管汇合处近端发生的结石，其临床表现依结石的部位及合并症的情况而异。20世纪前半叶，此病在亚洲多见，约占该地区胆石症患者的4%～50％。常见于30～50岁的青壮年男性，其发病可能与寄生虫感染(胆道蛔虫或肝吸虫)及继发的胆道炎症有关。而西方国家则多与Caroli综合征、各种原因引起的胆管狭窄、胆道淤滞或感染性疾病并存。结石常发生于左外叶、右后叶、单侧或双侧。若结石不排出，轻症患者虽然也可在一段时间内无症状或仅感患侧肝区闷胀及隐痛，或者局限性胆管炎的表现，但随着结石增长，范围扩大，或结石排出引起较大胆管梗阻时，可出现明显的胆管炎、淤胆性上行性肝内感染等表现，与肝外胆管结石相似。若结石长期在胆管内充填、铸型，除因淤胆及反复炎症导致局限性胆管狭窄及近端胆管扩张外，还将导致肝脓肿、肝组织纤维化或萎缩，以致发展成胆汁性肝硬化等。这类患者的治疗方法选择和肝外胆管结石略有不同。按照黄志强院士的经验，应当遵循“十六字方针”（去除病灶，取净结石，矫正狭窄，通畅引流），当然还应该加上“防止复发”的措施。

       肝内胆管结石由于情况复杂，尤其某些复杂的结石，肝内外较多结石容易导致急性梗阻化脓性胆管炎（AOSC），威胁患者生命，因而在微创化治疗方面也有颇多的争议，三镜联合使用的频度也不尽相同。有三个关键环节是三镜可以介入的：

       ⑴关于减黄、通畅胆道引流；

       ⑵取石；

       ⑶狭窄的矫正。

       关于减黄，有作者主张首选急诊PTBD(Percutaneous transhepatic biliary drainage)，而不做急诊腹腔镜探查或ERCP，理由是急诊胆管探查或ERCP下的ENBD往往造成胆管减压不完全而不能得到彻底的治疗。但笔者认为，应当首选ERCP及ENBD，在娴熟导丝引导技术的协助下，导丝能到达的区域都可以得到有效引流。

       对于肝内胆管结石的取石，经皮经肝胆道镜取石受PTBD窦道的限制，加上常常伴有的胆道狭窄，取石非常困难。如果先进行了胆道的充分引流，胆管炎得到有效控制，我们主张腹腔镜下胆道探查，留置T管，建立胆道镜进入通道，进行后期的胆道镜下液电碎石。笔者曾进行了近60例类似手术，几乎2～3级胆管的结石都能得到有效清除。但前提是保证胆总管开口的通畅，为碎石后的小结石排放提供方便。

       至于在整个治疗过程中，某些肝内胆管存在的狭窄，如果是相对性狭窄，可以在十二指肠镜下或者胆道镜下进行水囊扩张，扩张后可以放置多根塑料支架支撑。但这种处理方法由于也会导致局部的梗阻，也会有胆泥淤积，争议颇大，需要进一步研究。多数肝胆外科大夫认为肝内胆管结石需要开腹手术的原因也与狭窄得不到有效矫正有关，这需要灵活掌握。在实际临床工作中，我们认为，肝内胆管结石伴发下列情况时，应采取开腹手术的方法进行治疗：① 结石伴发肝段或肝叶萎缩；② 结石伴胆管癌；③ 结石伴外周肝内胆管多发性狭窄或囊状扩张，不能采取内镜或放射介人方法处理时。

       总之，三镜是胆石症微创化治疗的三项关键技术。尽管三镜发展的时间有先后、水平参次不齐，有很长一段时间还各自为政，但经过近40年的磨合，尤其在众多胆石症患者微创化治疗需求的推动下，以及对胆石症特殊病理生理认识的逐渐加深，三镜已经成为一个整体，其有效的联合使用，大大提高了胆石症的微创化治疗水平，也使得胆石症成为最有希望进行微创化治疗、某一天不再开腹手术治疗的疾病。就某一特定患者而言，其结石所处的位置、患者的全身情况等也会迥异，因此就存在一个合理选择三镜的问题。合理性既涉及对自身技术的衡量，也涉及对患者病情的综合考虑。

       总之，微创是一个趋势，三镜值得我们去尝试和拓展，微创要求治疗方式所人为导致的创伤“没有最小、只有更小”。