治疗复发胎停的经验和感悟

经过数年诊疗复发胎停的患者，我有成功的喜悦，也有失败的创伤，其实更多的是喜悦，因为我给予的治疗，无数的患者喜获宝贝，在微信群里被病友们誉为“送子观音”，我诚惶诚恐。惊喜恐慌之余，我觉得该写点临床经验了，这些经验在教科书上不一定能获得，且不一定完全正确，也许写出来后，可以让其他医生和患者去印证，或者让我的学生去研究论证。淄博市中医医院妇产科吴芸芳

经验一，对于初次就诊的复发性胎停、流产和死胎患者，要全面化验检查，尽可能找到原因。

应该检查哪些项目？可通过加入《中国风湿病公众论坛》微信平台（微信号：liuxiangyuan2013-10)后，在左下方的键盘输入状态下，输入“3”或“胎停”，发送，即可自动获得所需要的检查项目，还有奔波几年下来的胎停患者总结的检查项目，非常详细，可以对照化验。强调的是，甲状腺功能、同型半胱氨酸、易栓组合（含狼疮抗凝物）、淋巴细胞亚群、抗核抗体、抗SSA和SSB抗体、抗心磷脂抗体和抗β2糖蛋白I抗体、TORCH-IgM，D-二聚体，血小板聚集率、封闭抗体、夫妻双方染色体和HLA（人类白细胞抗原）等检查是非常重要的。 

经验二，如果出现NK细胞（自然杀伤细胞）比例增高或活性异常、封闭抗体阴性或夫妻双方HLA相同位点超过3个以上，而其他检查均正常，可行主动免疫，即把健康丈夫（如果有肝炎、梅毒和艾滋病等，则用第三方健康男性）的淋巴细胞注射到妻子的皮下，3~4周注射一次，四次为一个疗程，治疗前避孕，注射一个疗程后，复查封闭抗体水平，并在医生指导下怀孕，孕后可再巩固一个疗程。对于已经怀孕，封闭抗体为阴性，为防止胎停，也可以做主动免疫，每两周注射一次，如果复查转阳性，则可每个月注射一次，巩固几次即可。注射后如果出现局部皮肤瘙痒和灼痛感，属于正常反应，不要抓瘙，可用75%的酒精或轻轻按摩缓解。  

经验三，胎停患者的用药是很有讲究的，不同情况使用不同的药物。

（1）有缺铁性贫血，月经量多，化验血清铁低者：可用速力菲或多糖铁复合物；

（2）甲状腺功能检查TSH明显增高，而T3和T4正常或降低者，可使用优甲乐，

（3）甲状腺自身抗体如抗TPO(甲状腺过氧化物酶抗体）增高，不一定处理或用硒酵母片；

（4）对D-二聚体和血小板聚集率增高者，可用小剂量阿司匹林，

（5）有妊娠反应、皮下瘀斑和贫血者可加爱乐维（复方制剂，每片含12种维生素、7种矿物质和微量元素，包括维生素A1.2mg、钙 0.125g、维生素B1 1.6mg、镁 0.1g、维生素B2 1.8mg、磷 0.125g、维生素B6 2.6mg、铜1mg、维生素B12 4.0ug，维生素D3 12.5ug，维生素E 15mg，叶酸0.8mg，锌7.5mg，铁60mg)，

（6）对于抗核抗体、抗磷脂抗体阳性或其他免疫异常者，可使用小剂量激素、羟氯喹、阿司匹林和低分子肝素。

（7）对于蛋白S或蛋白C水平明显低下者，应使用低分子肝素，每次每公斤体重100U，注射1次为预防量，2次以上为治疗剂量。在使用过程中，密切观察涮牙出血情况、肝功能和骨密度，涮牙易出血不止者，需拉长肝素的注射间隔，出现以转氨酶增高为主的肝损害者，用易善复保肝，出现以瘀胆指标增高为主的肝损害者，则使用思美泰。法安明便宜，且诱发血小板减少的机率比较低，一般首选。

（8）孕后检查CD56+细胞（NK细胞）、CD19+细胞（B细胞）比值明显增高（超过12%）者，且绒毛膜促性腺激素（HCG）翻倍不好（孕后最初4周，应每2天翻倍1次），可使用免疫球蛋白，第一周注射20g/d连续3次，第二周连续2次，第三周注射1次。注射免疫球蛋白时，应多喝水，防止血栓的形成。(2)抗SSA和抗SSB抗体阳性易出现新生儿狼疮、胎死宫内、胎儿水肿及胎儿心脏传导阻滞，对于有过类似患儿的孕妇再次妊娠，则发生率增高10倍,故需行如下防范：持续用羟氯喹，同时在孕第14周和18周用免疫球蛋白1g/kg.d静脉输入,口服甲强龙在孕期14周用32mg/d，第16周减至16mg/d，第24周减至8mg/d并维持。对于怀孕中胎儿出现了房室传导阻滞合并心肌炎、慢性心衰和或严重水肿改变，则用地塞米松4mg/d+血浆置换直到分娩。 

 经验四，无胎心和胎芽的反复孕早期胎停者，应加强孕后1-2周的治疗。

（1）用HCG 每日2000单位注射一次，直到HCG值增高10万以上；

（2）黄体酮每日20-40mg注射1次，或用达芙通口服，用到孕12周后减量；

（3）子宫内膜比较薄（低于8毫米），且雌激素水平低下，应使用补佳乐（戊酸雌二醇片）、人胎盘素或塞芬马通（塞阴道，消炎杀菌,最好晚上用），孕8周后逐步减少剂量。 

 经验五，要妥善处理孕后阴道出血，因阴道出血很易引起孕妇们的恐慌，怕再次流产。

（1）如果伴随腹痛，要做妇科超声，排除宫外孕；

（2）如果无宫外孕，仅仅轻度流血，则可多休息，不要摔跤，洗澡水温不要过高，用肾上腺色棕片（肾上腺素的氧化衍生物，无拟肾上腺素作用，但能增强毛细血管对损伤的抵抗力，稳定血管及其周围组织中的酸性粘多糖，降低毛细血管通透性，增强受损毛细血管端的回缩作用，使血块不易从管壁脱落,从而缩短止血时间，但不影响凝血过程）， 2粒，每日3次；

（3）因低分子肝素过量引起的，可降低使用间隔，必要时，缓慢静脉注射鱼精蛋白（带正电荷，与肝素结合形成稳定的复合物，使肝素失去抗凝血作用）或去氨加压素（可使血浆中凝血因子VIII活力增加2-4倍，也使Von Willebrand因子抗原含量增加，释放出组织型纤维蛋白溶酶原激活因子，使出血时间缩短或正常化）。 

经验六，临床指标和表现有一定的规律性。

（1）越是孕晚期出现的胎停或胎死宫内，越需要考虑抗磷脂综合征和凝血功能异常；

（2）越是孕早期出现的胎停，越考虑免疫异常或子宫内环境问题或染色体和基因问题；

（3）越是孕晚期，需要抗凝药物的剂量越大；

（4）最常见的凝血指标和免疫学指标异常是蛋白S降低、血小板聚集率增高和抗β2糖蛋白-IgM增高，哪怕是低幅度的增高也会对胎儿有影响。

（5）有注射低分子肝素的指证患者，使用时间越早，怀孕成功可能性越大，在夫妻交配的那天晚上开始注射低分子肝素应该是最早的了，各项指标明显异常者，甚至需要孕前提前1-2个月开始注射。

（6）免疫亢进的患者，在使用中小剂量激素无效的情况下，可加用环孢素、硫唑嘌呤或他克莫司，前者诱发高血压、牙龈增生、肾损害、高尿酸和高血脂可能性较大，需要检测血药浓度，而硫唑嘌呤诱发再生障碍性贫血可能性大，用之前需要检测TPMT基因多态性，看看是否代谢正常，防止再障发生，他克莫司诱发糖尿病和感染的可能性较大，酌情选择使用。

（7）胎停次数越多，越应好好检查，偶尔一次小月份的胎停也许是概率事件，但大月份的胎停和流产一定得重视，多数是有大问题的。