冬季小儿慢性咳嗽：大夫，为什么孩子咳嗽老不好？

随着各地大降温，因咳嗽就诊的大人小孩都多了起来，其中有些患者，特别是小朋友从入冬就开始咳嗽，针对上感治疗没有效果，病程已经1-2个月却还是一直咳咳咳，到底是什么原因呢？其实，慢性咳嗽的背后可不仅仅是呼吸道感染这么简单。
▼儿童慢性咳嗽

咳嗽是儿童呼吸系统疾病最常见的症状之一。根据病程的长短，儿童咳嗽可分为急性咳嗽（病程＜2周）、迁延性咳嗽（病程2～4周）和慢性咳嗽（病程＞4周）。成人则需＞8周才是慢性咳嗽。

儿童慢性咳嗽定义即：咳嗽为主要或惟一的临床表现，病程＞4周、胸部X线片未见明显异常者。常见慢性咳嗽病因可见下表。

▼都是儿童慢性咳嗽，如何鉴别？

一、运动、凌晨或夜间加重：咳嗽变异性哮喘（CVA）

咳嗽变异性哮喘是引起我国儿童慢性咳嗽的最常见原因。冬季哮喘多发，根据我国的研究显示：学龄前及学龄期儿童是CVA的高发人群。

CVA常以咳嗽为唯一或主要表现，临床特征和诊断线索有以下五点：

咳嗽持续>4周，常在运动、夜间和（或）凌晨发作或加重，以干咳为主，不伴有喘息；临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效；

支气管舒张剂诊断性治疗有效；

肺通气功能正常，支气管激发试验提示气道高反应性；

个人或一、二级亲属过敏性疾病史，或变应原检测阳性。

二、鼻炎也可以：上气道咳嗽综合征（UACS）

直至2006年，UACS的诊断名称是鼻后滴漏（流）综合征。UACS是引起儿童尤其是学龄前与学龄期儿童慢性咳嗽第2位主要病因。鼻炎、鼻窦炎、慢性咽炎、扁桃体增殖体肥大、鼻息肉等上气道疾病均可能引起慢性咳嗽。

如果小孩存在以下特点则需要考虑UACS：

持续咳嗽>4周，伴有白色泡沫痰或黄绿色脓痰，晨起或体位变化时为甚，伴有鼻塞、流涕、咽干并有异物感和反复清咽等症状；

咽后壁滤泡明显增生，有时可见鹅卵石样改变，或见黏液样或脓性分泌物附着；

对于治疗过敏性鼻炎或化脓性鼻窦炎的药物有效。

三、好发于夜间：胃食管反流性咳嗽（GERC）

胃食管反流导致的咳嗽常常被忽视，发病率常被低估。其实，胃内容物反流刺激神经或误吸入呼吸道，就会导致呼吸道痉挛产生咳嗽。

儿童GERC临床特征与诊断线索：

阵发性咳嗽最好发于夜间；

咳嗽也可在进食后加剧；

24小时食管下端pH监测呈阳性；

需要注意的是，长期咳嗽也可能导致儿童胃食管反流。

四、曾经感染过？呼吸道感染后咳嗽（PIC）

对于近期有明确呼吸道感染病史，咳嗽为刺激性干咳或伴少许白黏痰，胸部X片及肺通气功能无明显异常的慢性咳嗽患儿，需要考虑PIC。但是PIC常有自限性，如果病程＞8周，还应考虑其他诊断。

五、意想不到，这些也可以导致慢性咳嗽？

过敏性咳嗽：常见于特应性体质的儿童，对抗组胺药物、激素治疗有效。

药物诱发性咳嗽：ACEI、β受体阻滞剂等可诱发慢性咳嗽。

耳源性咳嗽：2-4%的人群具有迷走神经耳支，当中耳病变时，迷走神经受到刺激即可引发慢性咳嗽。

异物吸入，先天性呼吸道疾病如食管气管瘘等。

当然，对于年长一些的患儿，心因性咳嗽也需要鉴别，通常日间咳嗽为主，专注于某件事情或夜间休息咳嗽消失，可呈雁鸣样高调的咳嗽，常伴有焦虑症状。

冬季是上呼吸道感染的高发季，咳嗽很常见。但是如果孩子咳嗽老不好，还需要仔细鉴别，针对真正的病因进行处理，才可药到病除。

资料来源
[1]MarchantJM,etal.Evaluationandoutcomeofyoungchildrenwithchroniccough[J]．Chest,2006,129:1132-1141．
[2]中华医学会儿科学分会呼吸学组慢性咳嗽协作组.中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南(2013年修订).中华儿科杂志,2014,52(3):184-188.
[3]中华医学会儿科学分会呼吸学组.儿童支气管哮喘诊断与防治指南(2016年版).中华儿科杂志,2016,54(3):167-181.
[4]ChangAB,etal.Useofmanagementpathwaysoralgorithmsinchildrenwithchroniccough:CHESTGuidelineandExpertPanelReport,CHEST(2017),doi:10.1016/j.chest.2016.12.025.
[5]图片来源于网络