「健康说」肥胖和2型糖尿病外科手术并发症-早期并发症的预防与诊治

减重手术治疗肥胖和2型糖尿病是一个复杂且需要系统管理的过程，其中手术相关并发症的预防及处理关系到手术效果、医患关系乃至学科的健康发展。

2014年发表的一项对161 756例减重手术的5年随访研究表明，减重手术术后并发症发生率为17%，其中腹腔镜胃旁路术（laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass，LRYGB）最高，为21%，腹腔镜胃袖状切除术（laparoscopic sleeve gatrectomy，LSG）与腹腔镜可调节胃绑带术（laparoscopic adjustable gastric banding，LAGB）均约为13%

因并发症而需再次手术者约为7%，LAGB再手术率最高，为11%～12%，LSG、LRYGB的再手术率分别为2%～9%、3%～6%。

由此可见，减重手术并发症仍是外科医师所必须面临的一项重大临床课题，其有效防治对于减重手术的合理规范开展具有重要意义。

根据并发症发生的时间早晚大致可将其分为术后近期与远期并发症两大类。目前国内由于疗效及并发症等原因LAGB开展越来越少，故本文主要介绍LRYGB和LSG术后近、远期并发症的防治。

术后近期并发症

术后出血

减重术后早期出血可来自胃肠腔内的吻合口，也可来自胃肠腔外的肠系膜边缘、腹壁戳孔及脾脏等部位。LSG术后早期出血发生率要显著高于LRYGB，约为3%～14%，其出血主要来自于残胃切割缘。LRYGB术后出血发生率约为2%～5%，大多发生在胃空肠吻合口，较少情况下也可发生在空肠吻合口及旷置胃（应激性溃疡）[4]。出血原因除与手术操作不当有关外，还可能与术前应用低分子肝素、术后使用非甾体药物等有关。此外，术后严重的恶心、呕吐也可导致黏膜撕裂出血。

术后出血的预防在于术前仔细评估与术中规范化操作。术中对His角、残胃切缘、胃肠吻合口、脾脏等重要部位应进行充分显露止血，要根据胃肠组织厚度选择相应高度的吻合钉，必要时可对残胃切缘或吻合口进行缝合加固。胃肠吻合前可通过吻合口前壁观察其内是否有出血，必要时可结合术中内镜进行检查明确。腹腔内放置引流有助于腹腔内出血的及时发现。

70%的早期出血发生在减重术后4 h内，大多数情况下通过止血、制酸、输血等保守治疗可达满意效果。若保守治疗无效，则应立即进行侵袭性操作，包括内镜、血管介入或再次手术探查。内镜检查可诊断与治疗同时进行，对于活动性出血进行肾上腺素注射、热凝固、夹闭等治疗；胃肠道血管造影栓塞技术是另一种诊断和止血的有效手段，但血管栓塞有可能会影响吻合口的血供；约20%病人最终需要通过手术达到止血目的。

静脉血栓栓塞

静脉血栓栓塞（venous thromboembolism，VTE）包括深静脉血栓与肺静脉栓塞，其发生率约为0.3%～1.3%，肺静脉栓塞可致死，须引起高度重视。对不同术式的研究表明，LRYGB术后VTE发生率为1.1%，LSG为2.9%，LAGB为0.2%，而再次修正手术VTE可达6.4%[5]。

VTE的预防非常重要，术前应检测凝血功能、血脂等，对于有VTE史、高BMI、开放或修正手术、手术时间>3 h等高危病人可在围手术期使用抗凝药物；

所有病人术中下肢均应持续使用弹力袜或绑带，并加强围手术期监测；术后督促病人早日下床活动。对VTE高危病人也可考虑预防性放置下肢静脉滤器，但因其为侵袭性操作，实施须谨慎。包括肝素等药物在内的抗凝治疗是VTE治疗的基本方法，溶栓是肺静脉栓塞治疗的重要措施，对保守治疗无效病人必要时可通过手术进行取栓治疗。

残胃与胃肠吻合口漏

LSG术后残胃漏发生率约为1.8%～2.2%，高位漏发生率（1.3%）显著高于低位漏（0.5%）。

LSG若作为修正手术，其术后吻合口漏的发生率可升高至7.1%。LRYGB术后吻合口漏的发生率为1.1%～1.4%。吻合张力高、血供差、局部感染、高BMI及合并糖尿病等均是残胃或吻合口漏的高危因素[6]。大多数的漏出现在减重术后1周左右。因此，过早的上消化道造影对吻合口漏的诊断价值较低。

心动过速是大多残胃或吻合口漏病人的最初表现，约60%～80%的减重术后残胃或吻合口漏病人出现心动过速。因此，若术后病人出现心动过速、发烧等症状，即使上消化道造影或CT检查无明显异常也须考虑发生吻合口漏的可能。若病人出现呼吸困难、痰多等呼吸道症状，除考虑肺部感染外，还应排查是否发生胃支气管漏。

术中操作轻柔仔细，正确使用各种外科器械与各种闭合器械，尽可能减少周围血供损伤，对于预防消化道漏具有重要意义。

在LSG术中，应根据胃组织的厚度选择相应高度的吻合钉进行切割闭合，并可根据需要进行加固缝合；在行胃角切迹处切割时应避免过度贴近球囊胃管，以免切割过度导致残余胃回缩后产生狭窄致近端残胃腔压力增大而致发生漏。在LRYGB术中吻合口行手工缝合安全可靠，目前多数外科医师均采用此方法。术中充气、美兰注入或内镜检查对于及时发现残胃或吻合口漏具有重要意义。

消化道漏诊断明确后，应及时给予禁食、营养支持、制酸、抗感染等治疗，对保守治疗无效者应尽早开始确定性治疗，包括内镜治疗（夹闭或封堵漏口、覆膜支架置入）和手术治疗。

Puli等[7]的研究表明，对于减重术后发生漏的病人使用自膨胀支架治愈成功率可达76%～88%。手术治疗包括经皮穿刺或切开引流、漏口修补及残胃切除术，有经验的医师可在腹腔镜下完成手术，但所有病人均应在术前行胃镜或造影检查以明确漏的部位，并排除远端梗阻。早期术后吻合口漏大多可通过漏口修补治愈，晚期漏则多需要进行手术引流治疗。对于已形成慢性瘘管的病人多需通过确定性手术解决。

吻合口狭窄

术后吻合口狭窄多发生于LRYGB术后，发生率约为3%～27%[10]。手术时吻合口过小、组织内翻过多等可均导致发生吻合口狭窄，胃肠吻合口溃疡或漏治愈后也可致瘢痕性狭窄。LSG切胃时，角切迹处胃切割过多、吻合器多次切割时切割线不在同一平面而呈螺旋状，也会导致术后胃腔狭窄。行内镜及上消化道造影对于消化道狭窄能够迅速作出诊断。

吻合口狭窄的预防包括胃肠吻合口大小应严格按规范控制，缝合时应避免组织过度内翻。LSG切胃时，球囊胃管应全程在胃，胃角切迹处切割时避免切割过度，并尽量保持切割线在同一水平面。内镜和手术是吻合口狭窄治疗的主要手段。大多数狭窄可通过内镜下球囊扩张或覆膜支架进行有效治疗。LSG狭窄也可以通过腔镜下胃浆肌层切开或狭窄楔形切除术进行治疗，效果满意。

胃小囊残胃瘘

胃小囊残胃瘘是LRYGB特有的术后并发症，其发生率约为1%。发生原因多与术中未能完全离断胃小囊，导致胃小囊与残胃之间仍留有通道相关；或由于吻合口溃疡、穿孔、瘘及脓肿侵蚀残胃，使胃小囊和残胃交通[12]。病人可表现为恶心呕吐、上腹疼痛，进食量增大且体重增加。

怀疑胃小囊残胃瘘时应行胃镜或上消化道造影检查。对于无症状者可采取硫糖铝、PPI等药物保守治疗，但对于顽固性溃疡或持续性疼痛及体重显著增加者则须进行修正手术。

肠梗阻与内疝

减重手术术后肠梗阻主要发生在LRYGB，其发生率约为1.3%～4.4%，内疝是造成梗阻的重要原因，其次为系膜压迫及粘连，其他原因还包括吻合口狭窄、肠襻成角扭曲、腹壁疝及肠套叠等。Roux襻位于结肠后肠梗阻发生率(3.2%)显著高于结肠前（0.3%）。

LRYGB内疝发生率约为2.5%，其中发生于横结肠系膜裂孔者为69%，发生于Petersen间隙者为18%，发生于空肠系膜间隙者为13%。系膜裂孔未闭或关闭失败及体重明显减轻后系膜间隙或裂孔相对变大等均会导致发生内疝[8]。内疝病人多会出现餐后疼痛，且症状逐渐加重，其中1/3的内疝病人会发生急性肠梗阻。

影像学检查对于肠梗阻的诊断具有重要意义。术中注意关闭系膜裂孔及其间隙有助于预防发生肠梗阻。一旦减重手术术后肠梗阻诊断明确，在保守治疗无效情况下应及时进行手术探查，目前约70%～85%的探查是通过腹腔镜完成。术中可从末端回肠逆向探查，特别注意肠系膜间隙及裂孔部位，根据梗阻原因采取内疝修补或粘连松解等术式，发生肠段坏死则必须行相应肠管切除。