高血压的临床表现及联合用药

一.临床上分为原发性及继发性两类

1.原发性高血压：约占高血压患者的95%，又称高血压病，与遗传、环境有关。

2.继发性高血压：

另5%继发于原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、肾动脉狭窄等疾病。

二.临床表现及并发症

一般症状

多见于中老年人。常见症状有头痛、头晕、心悸；如发生高血压的严重并发症即靶器官功能性损害或器质性损害，则出现相应的临床表现

2.并发症

1.心脏

患者可有心悸、劳力性呼吸困难，严重者可发生夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸、咯粉红色泡沫样痰等表现。

2.肾脏

早期无症状。伴随病情进展，可出现夜尿增多及尿液检查异常（蛋白尿、管型、红细胞）。发生慢性肾衰竭的患者可出现厌食、少尿；

3.脑

高血压可致脑部小动脉痉挛，出现头痛、头胀、眼花、耳鸣、健忘、失眠、乏力等症状。

4.视网膜

视网膜病变是常见高血压并发症，临床常见眼底出血、渗出和视乳头水肿等情况。

5.动脉粥样硬化

高血压是导致动脉粥样硬化的重要因素，引起冠心病、脑血栓等。
三.治疗目标

一般主张血压控制目标值应＜140/90mmHg。

对于老年高血压患者，建议控制在＜150/90mmHg；老年收缩期高血压患者，收缩压控制于150mmHg以下，如果能够耐受可降至140mmHg以下。

四.降压药物种类

常用降压药物可归纳为五大类，

即利尿剂、β—受体阻断剂、钙通道阻滞剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）。

1.钙通道阻滞剂



代表药物：硝苯地平，氨氯地平

此类药物可与其他4类药联合应用，尤其适用于老年高血压、单纯收缩期高血压、伴稳定性心绞痛、冠状动脉或颈动脉粥样硬化及周围血管病患者。

常见不良反应：包括反射性交感神经激活导致心跳加快、面部潮红、脚踝部水肿、牙龈增生等。

2.ACEI



代表药物：卡托普利，依那普利

此类药物对于高血压患者具有良好的靶器官保护和心血管终点事件预防作用。

最常见不良反应：为持续性干咳，多见于用药初期，症状较轻者可坚持服药，不能耐受者可改用ARB。

禁忌证：为双侧肾动脉狭窄、高钾血症及妊娠妇女。

3.ARB



代表药物：缬沙坦，厄贝沙坦等

对于高血压患者同样具有良好的靶器官保护和心血管终点事件预防作用。ARB的适应证同ACEI，也用于不能耐受ACEI的患者。长期应用可升高血钾，应注意监测血钾及肌酐水平变化。禁忌证也同ACEI。

4.利尿剂



代表药物：氢氯噻嗪和吲达帕胺。

此类药物尤其适用于老年高血压、单纯收缩期高血压或伴心力衰竭患者，也是难治性高血压的基础药物之一。

禁忌证：痛风者；高尿酸血症、明显肾功能不全者慎用

不良反应：螺内酯长期应用有可能导致男性乳房发育等。

5.β—受体阻断剂



代表药物：美托洛尔、比索洛尔等。

适用于伴快速性心律失常、冠心病心绞痛、慢性心力衰竭、交感神经活性增髙以及高动力状态的髙血压患者。

常见的不良：反应有疲乏、肢体冷感、激动不安、胃肠不适等，还可能影响糖脂代谢。

禁忌证：高度心脏传导阻滞，哮喘患者。慢阻肺、运动员、周围血管病或糖耐量异常者慎用。

长期应用者突然停药可发生反跳现象，即原有的症状加重或出现新的表现，较常见有血压反跳性升高，伴头痛、焦虑等，称之为撤药综合征。

五.降压药的联合用药方案

已成为降压治疗的基本方法。许多高血压患者，为了达到目标血压水平需要应用≥2种降压药物。

1.ACEI或ARB+噻嗪类利尿剂

2.二氢吡啶类钙通道阻滞剂（D—CCB）+ACEI或ARB

3.钙通道阻滞剂+噻噻类利尿剂

4.二氢吡啶类钙通道阻滞剂+β受体阻滞剂

我国临床主要推荐应用的优化联合治疗方案是

1.D—CCB+ARB；

2.D—CCB+ACEI；

3.ARB+噻嗉类利尿剂；

4.ACEI+噻嗪类利尿剂；

5.D—CCB+噻嗪类利尿剂；

6.D—CCB+β受体阻断剂。
三药联合的方案

在上述各种两药联合方式中加上另一种降压药物便构成三药联合方案，其中二氢吡啶类钙通道阻滞剂+ACEI（或ARB）＋噻嗪类利尿剂组成的联合方案最为常用。

四药联合的方案

主要适用于难冶性高血压患者，可以在上述三药联合基础上加用第四种药物如β受体阻断剂、螺内酯、可乐定或α受体阻断剂等。

六.患者教育

高血压的非药物治疗和患者的自我管理非常重要，包括提倡健康生活方式，消除不利于心理和身体健康的行为和习惯，减少高血压以及心血管病的发病危险。

1.控制体重

将BMI尽可能控制在＜24kg/m2；体重降低对于血压管理、改善胰岛素抵抗、糖尿病、血脂异常和左心室肥厚均有益。

2.限盐摄入

每人每日食盐量不超过6g。

3.补充钾盐

每日吃新鲜蔬菜和水果。

4.减少脂肪摄入

减少食用油摄入（＜25g/d），鼓励摄入单不饱和脂肪酸（橄榄油等），少吃或不吃肥肉和动物内脏。

5.戒烟少酒。

6.增加运动

运动有利于减轻体重和改善胰岛素抵抗，提高心血管调节适应能力，稳定血压水平。

7.减轻精神压力，保持心态平衡。

8.抗高血压药物可以控制但不能治愈高血压，必须坚持长期治疗来控制血压及预防其对身体多个系统的损害。

9.在没有医生建议的情况下，不能随意开始或停止服药或改变剂量。

10.高血压患者出现胸闷、气短、运动耐力下降者应及时到医院就诊。

11.新加用降压药物的患者若出现相应不良反应（如面部潮红、脚踝水肿、高钾血症、干咳等）且不能耐受时，应及时就医换药。