微创---应用MIPPO 技术治疗胫骨远端骨折

蔡俊丰 李国风 祝建光 尹峰 彭庄  李旭

摘要 目的：探讨应用MIPPO 技术治疗胫骨远端骨折的临床应用及疗效。方法：2006年5月－2008年1月运用MIPPO 技术使用锁定加压钢板治疗45例胫骨远端骨折，男30例，女15例，其中开放性骨折11例，闭合性骨折34例，累及关节面13例。15例骨折闭合复位，30例骨折有限切开复位。结果：45例均获随访 6－15个月，平均12月，1例闭合复位骨不愈合，重新切开复位植骨后愈合，6例胫骨远端骨折延迟愈合，余均骨性愈合，平均愈合4.2月，按Johner-Wruhs评分标准,优30例,良13例,中2例。优良率93·3%。结论：应用MIPPO 技术锁定加压钢板治疗胫骨远端骨折创伤小,能减低对骨折处血运的干扰,提高骨折愈合率，是治疗胫骨远端骨折的理想的方法。同济大学附属东方医院关节与骨病专科蔡俊丰

关键词MIPPO；胫骨远端骨折；内固定术；锁定加压钢板

   Treatment of Distal Tibial fracture with MIPPO Techniques // Cai Jun-feng, LI Guo-feng, Zhu jian-guang, et,al.Department of orthopdeics,Dongfang Hospital,Tongji Medical University,Shanghai,200120.

   Abstract  Objective: To explore the clinical application and results of MIPPO Technique in treating distal tibial fracture. Methods: From May 2005 to January 2008,45 patients of distal tibial fracture were treated by MIPPO Technique using LCP.  There were 30 males and 15 females. They were divided into open fracture in 11 patients and close fracture in 34 patients. 15 cases used closed reduction and 30 cases used open reduction. Result: The follow-up time is 6-15months with an average of 12 months. According to the criteria of Johner-Wruhs score, there were 30 cases assessed as being excellent,13 cases as good and 2 case as acceptable with a satisfactory rate at 93.3%. Conclusion: Treatment of Distal Tibial fracture with MIPPO Technique has the advantages such as less invasion and higher union rate,which is an ideal methods.

   Keyword MIPPO; distal tibial fracture; Internal fixation,LCP

临床上胫骨远端常指胫骨中下段骨干及踝上区，包括两大部分，即不经过踝关节的骨折和经踝关节的Pilon骨折。近年来采用小切口经皮钢板内固定治疗方法已被多数骨科医师所接受[1,2]。目前我科自2006年5月至2008年1月期间运用 MIPPO [3] (minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis)微侵入经皮钢板植入技术使用锁定加压钢板治疗胫骨远端骨折45例，效果满意，现报告如下：

1 临床资料

1.1 一般资料

本组病例男30例，女15例，年龄20－71岁，平均年龄42岁，其中斜型骨折8例，螺旋型骨折18例，粉碎性骨折19例； 开放性骨折11例，闭合性骨折34例；累及关节面13例。15例骨折闭合复位，余30例有限切开复位。开放性骨折中II度以上的7例行跟骨牵引，一周后行手术治疗。均运用MIPPO 技术使用锁定加压钢板,观察术后骨折愈合及功能恢复情况。

1.2 手术方法

麻醉满意后，患者取平卧位，常规消毒铺巾，予内踝尖前上方向近端做一纵行皮肤切口,长约2cm,保护大隐静脉，深筋膜下锐性钝性分离,在骨膜与深筋膜间用骨膜剥离器建立软组织通道, 钢板近端预弯以贴服内踝，带锁导向器固定钢板近端，将锁定钢板直接推入切口经骨折线沿胫骨前内侧至骨折近端。钢板远近端克氏针孔钻入1枚克氏针固定及定位，根据透视调整钢板位置满意，用一块等长的锁定钢板在皮外准确定出远近端螺钉置入的位置，各取一切口长约0.5－0.8cm，用另一带锁导向器固定钢板远端锁定孔，依次钻孔、并用自攻螺钉锁定固定。锁定钢板的两端各拧入4枚螺钉。有限切开方法：在胫骨嵴外侧切开2－3cm，暴露骨折处，能直视骨折处即可，手法解剖复位后1－2枚克氏针临时固定。如手法复位困难，要考虑软组织嵌入，可用骨膜剥离器等器械在过度牵引下将嵌入软组织移出，复位后克氏针固定。如腓骨骨折影响踝关节稳定的再予腓骨切开复位固定。

胫骨远端粉碎性骨折伴腓骨骨折者先行腓骨切开复位以维持长度，骨折处不予切开，根据力线测量控制旋转，如骨折处欠稳定的可先在骨折二端予拉力螺钉临时固定。累及关节面的骨折加用需复位处切口以暴露关节面，直视下复位或植骨，克氏针临时固定，余手术方式同上。

术后小腿石膏托固定3－7天，抬高患肢及尽早的下肢直腿抬高主动锻炼，辅以消肿药物可明显消肿，拆除石膏进行踝关节功能锻炼，可扶拐不负重行走。术后每月门诊行X片检查,根据骨折愈合情况指导功能锻炼及逐渐负重行走(图一)。

2 结果

手术时间为30～60min，平均45min，术中出血量30～150ml，平均100ml。术后45例均获随访 6－15个月，平均12月，1例闭合复位骨不愈合，重新切开复位植骨后愈合，余均骨性愈合，愈合时间3－8个月，平均愈合4.2个月，按Johner-Wruhs评分标准,优36例,良7例,中2例,优良率93·3%。

3 讨论

胫骨远端骨折由于其部位特殊、血运较差、软组织覆盖少，伤后易造成局部血运障碍而导致骨折的不愈合或延迟愈合。而MIPPO技术综合了微创技术和桥接式技术，最大程度减少对骨膜及皮质骨血供的影响，更有利于骨折的愈合[4,5]。故近年来很多学者都主张使用MIPPO技术治疗取代常规的切开复位钢板螺钉固定[6,7]。我们发现不论从治疗效果还是外表的美观上都优于后者。而且随着手术技术的成熟和内固定器械的发展，我们可以做的切口更小，创伤更小，功能恢复更好（图二）。通过这些病例我们有以下几方面体会：

3.1手术方法：

手术方法经过多年的实践基本大同小异，但我们发现钢板置于胫骨的前内侧更服贴，所以内踝的切口可在内踝尖前上方，便于钢板的放置，且有利于延长暴露关节面。钢板近端需预弯以贴服内踝，因为内踝处皮下组织较少，较瘦的患者内踝处往往可触及钢板，必要的时候可应用拉力螺钉使内踝处紧贴骨皮质。

如不是粉碎性骨折，胫骨腓骨固定不分先后，根据笔者经验，较完整的先复位固定较好，如胫骨粉碎性骨折，腓骨骨折必须解剖复位,才能恢复骨折端的长度和力线有利于胫骨骨折的复位。

3.2 有限切开复位

闭合复位往往不能完全纠正旋转、成角移位，反复多次的手法复位 有的甚至粗暴的复位反而会带来骨不愈合的潜在危险，有1例闭合复位1年骨不愈合，又切开复位植骨后愈合，不能排除此原因，也可能与软组织嵌入有关，而有限切开复位均骨愈合。多数不借用器械靠手法即可解剖复位，直视下钻入2枚克氏针临时固定，多数较稳定，如仍有不满意的，用拉力螺钉临时固定多数能取得满意的效果。如复位困难或软组织嵌入，可借用骨膜剥离器等器械翘拨基本可达到解剖复位，无需使用复位钳等。故笔者建议如闭合复位稍有困难即可考虑有限切开，直视下手法复位临时固定克氏针，使骨折成为较稳定，给插入钢板等手术的操作带来方便，减少人力物力，而且旋转、分离、成角、软组织嵌入等都能得到完全纠正。有限切开不仅不增加手术时间，甚至多数情况下减少手术时间及创伤，而且可得到满意的影像学资料，患者也更能接受解剖复位的结果。

3.3结合孔的使用

M.Wagner和R.Frigg设计了所谓的结合孔，该孔融合了动力加压接骨板DCP标准的动力加压单位（DCU)和微创固定系统LISS螺纹孔这两种设计。这样可以允许使用标准的AO螺丝钉或新型锁定螺丝钉。LCP既作为标准AO接骨板，又作为内固定器使用[4,8]，使得其使用适应征大大增加。在钢板的二端及骨折的二端都可以使用拉力螺钉使骨折处靠近钢板而达到复位的目的，尤其在内踝处，由于皮下组织少，钢板尽可能贴近骨膜，以防止钢板顶住皮肤引起切口不愈等。

4时机的选择

尽可能早期手术，如条件允许应急诊手术，这时候肿胀较少，骨折容易复位，可避免跟骨牵引等带来的其他损伤，如果创面不允许手术的情况下建议跟骨牵引，以维持长度，有利于术中牵引复位，而且牵引后制动，有利于减轻疼痛、肢体消肿及创面愈合。我们发现，急诊手术的病例，不仅手术较为顺利，踝关节的功能恢复亦较好。2例根据评分为中的病例就是伤后1周以后手术的病例，复位及手术都相对较为困难，预后也相对欠佳。

5康复锻炼

术后患处肢体肿胀较为常见，故后期我们选择术后1周内短腿石膏托固定，术后2周内尽可能抬高患肢及尽早的下肢直腿抬高主动锻炼，辅以消肿药物，伤口予酒精湿敷等措施， 可明显消肿及促进伤口良好愈合，石膏固定时间的长短根据患者具体情况决定。我们发现，石膏固定1周之内对踝关节的功能不仅没有影响，甚至功能位的固定对踝关节功能的恢复有好处，而且对肿胀的消除有明显效果。术后1周及术后1、2、3月，术后半年和1年分别拍X线片,观察骨折的愈合情况。根据骨折愈合情况指导功能锻炼及逐渐负重行走。每个病例均采用个性化康复训练,早期不负重练习到逐渐负重练习,直至痊愈。

MIPPO 技术是在生物学固定基础上发展起来的新型钢板内固定方法，充分体现生物学固定和微创的理念，辅以合理的手术方法使操作简单化，创伤小,能减低对骨折处血运的干扰,提高骨折愈合率，具有较高的临床实用价值，是治疗胫骨远端骨折的理想的方法。而辅以科学的康复锻炼，可以取得更好的效果。

参考文献:

[1]刘健全,王大平,熊建义,等.锁定加压钢板在胫骨远端骨折中的应用.中华创伤骨科杂志.2006,8(9):891-892.

[2]高洪,杨发民,罗从风,等.微创接骨板固定技术的应用进展.国外医学骨科学分册,2003,24:80-82.

[3]Krettek C,Schandelmaier P,Miclan T,et al.Mininally invasive percutaneous plate osteosynthesis(MIPPO)using the DCS in proximal and distal femoral fractures.Injury,1997,28(Suppl 1):20-30.

[4]Thomas P.R uedi,Christoph Sommer.从AO传统加压接骨板到新型内固定器原则。Chin J Orthop Trauma,2003,5(3)217-217.

[5]郑晓晖，沈泽培，黄枫，经皮微创锁定加压钢板内固定术的临床应用。中华创伤骨科杂志。2005,7(6)515-518.

[6]Zura RD,Browne JA.Current concepts in locked plating.J Surg Orthop Adv,2006;15(3):173-176.

[7]陈凯,杨长伟,王秋根,等.锁定加压接骨板应用原则及注意事项.国际骨科学杂志.2007,28(3):138-139.

[8] Niemeyer P,Sudkamp NP.Principles and application of the locking compression plate(LCP).Axta Chir Orthop Traumatol Cech,2006;73(4):221-228.
图2 术后切口

    图2 功能