张怀安眼科临床经验集．中浆（十四）

十二、中心性浆液性脉络膜视网膜病变的辨证论治

中心性浆液性脉络膜视网膜病变，在眼底诸病中发病率较高，起病常为急性，治疗不及时易转为慢性，病程缠绵，易于反复发作。本病主要症状为视物模糊，眼前似有固定黑影挡住视线，视物变形及视物黄赤，属祖国医学“视瞻昏渺”、“视瞻有色”、“目茫茫候”、“目黑候”、“云雾移睛”、“视惑”、“视正反斜”等证范畴。多年来张怀安运用中医理论进行辨证和西医辨病相结合，治疗本病，疗效满意。湖南中医药大学第一附属医院眼科张明亮

辨证论治

1．膀胱湿热，蔽阻脉络证

主症：眼前似有黑影遮挡，或伴有视物变形，口干或口干不欲饮，小便频数或小便急痛，尿色黄，大便燥；舌质红，苔黄腻或薄白，脉滑数或细数。眼底检查：黄斑部水肿，在水肿边缘可见圆形、椭圆形或不规则的反射光晕，中心凹光反射消失，在水肿区有黄白色或灰白色圆形渗出小点。治法：清热利湿，佐以益阴。方剂：加味猪苓散（经验方）。药物组成：猪苓10g，萹蓄10g，川木通10g，车前子10g（包煎），滑石10g（包煎），栀子10g，狗脊10g，菊花10g，生地黄15g，苍术10g，桑椹10g，女贞子10g，甘草5g。加减：大便燥结者，加大黄10g～15g（后下）。

2．肾阴不足，相火上炎证

主症：视物模糊，或伴有视物变形，头晕耳鸣，腰脊酸痛，口干咽痛，心烦盗汗，尿黄便干；舌质红，苔少，脉细数。眼底检查：黄斑部水肿，中心凹光反射消失或减弱。在水肿区有黄白色或灰白色圆形渗出小点，或块状渗出物。治法：滋阴补肾，壮水制火。方剂：桑椹地黄汤（经验方）。药物组成：生地黄20g，熟地黄20g，女贞子20g，桑椹20g，黄精15g，玉竹15g，决明子15g，炒麦芽10g，麦冬10g，石斛10g，石决明15g（先煎）。加减：火盛，加蒲公英15g，连翘10g，金银花10g；小便不利，黄斑部水肿甚者，加车前子10g（包煎），赤小豆10g；日久不愈，加鸡血藤10g。

3．肝失调达，气血郁闭证

主症：视物昏渺或伴视物黄赤，情志忧郁，头晕目眩，胸胁胀痛，口苦咽干；舌质红，苔微黄或薄白，脉弦细。眼底检查：黄斑部可见黄白色点状或块状渗出物，中心凹光反射减弱或消失，黄斑部水肿或有或无。治法：疏肝解郁，通经活络。方剂：舒肝明目汤（经验方）。药物组成：柴胡10g，白芍10g，茯苓20g，桑寄生10g，决明子10g，栀子10g，黄柏10g，女贞子20g，桑椹20g，牡丹皮10g，白术10g，首乌藤15g，甘草5g。

4．肝肾亏损，目失濡养证

主症：头昏眼花，记忆力差，腰酸耳鸣，遗精；舌质红，苔薄白，脉细数。眼底检查：视网膜脉络膜多呈晚期病变，周围有黑色素沉着。治法：补肝养血，益肾明目。方剂：加减石斛夜光汤（经验方）。药物组成：生地黄15g，熟地黄15g，女贞子20g，天冬10g，白术10g，麦冬10g，桑椹20g，枸杞子10g，茯苓15g，石斛10g，菟丝子10g，五味子5g，牛膝10g，防风10g，刺蒺藜10g，青葙子10g（包煎）。

病例介绍

案例1：陈某某，男，40岁，省建筑设计院工作。于1978年10月17日就诊。

病史：右眼前突然起一棕色圆形阴影挡住视线，视物变形(视直如曲，视物变小变远)已月余，虽经西药治疗但无效。

检查与诊断：右眼视力0.04，左眼1.0+2，外眼正常。右眼底检查：黄斑部可见许多黄白色点状渗出物，周围有一水肿圈，中心凹光反射消失。诊断：右眼中心性浆液性脉络膜视网膜病变(右目视瞻有色)。

辨证与治疗：患者自觉头晕，口干但不欲饮，尿短色黄，大便燥结；舌质红，苔薄白，脉滑数。证属湿热内蕴、蔽阻脉络。治宜清热利湿，佐以益阴之品。经服加味猪苓散，加大黄5g（后下），5剂后，大便溏泻，1日2次，视物较前清楚，仍以原方去大黄，服至11月15日。检查右眼视力恢复至0.9+2，自觉头晕、视物稍矇外，其余诸证已愈。眼底检查：黄斑部仍可见少许黄白色小点痕迹，水肿已消退，中心凹光反射清晰可见。舌质红，舌苔薄黄，脉细数。给桑椹地黄汤10剂。12月1日检查，右眼视力1.2，眼底黄斑区渗出物全部吸收，中心凹光反射清，嘱服杞菊地黄丸，调理善后。

案例2：陈某某，男，37岁，益阳市三中电机厂工人。于1979年8月23日就诊。

病史：1979年3月中旬左眼视力锐减，经某医院住院诊断为“中心性浆液性脉络膜视网膜病变”，视力曾一度恢复到0.8，出院8天左眼又复发，右眼视力亦减退，视物黄赤，再经原医院多方治疗而无效。

检查与诊断：右眼视力0.6，左眼0.3；外眼正常。眼底检查：双眼黄斑部有许多黄白色点状及块状渗出物，周围轻度水肿，右眼黄斑部中心凹光反射减弱，左眼黄斑部中心凹光反射消失。诊断：中心性浆液性脉络膜视网膜病变(双眼视瞻昏渺，右眼兼视瞻有色)。

辨证与治疗：患者情志忧郁，两胁作痛，口苦咽干；舌质红，苔微黄，脉弦数。综上所述，证属肝失条达，气血郁闭，治宜疏肝解郁，通经活络。方用舒肝明目汤加猪苓10g，泽泻10g。服至9月15日，自觉除视物稍矇外，余无不适。检查：右眼视力1.0，左眼视力0.8。眼底检查：右眼黄斑部仍可见少许黄白色小点痕迹，左眼黄斑部仍有不规则黄色块状渗出物，双眼黄斑部水肿均已消退，中心凹光反射均隐约可见。舌质红，苔薄黄，脉细数。改服桑椹地黄汤。服至10月10日检查：双眼视力均恢复至1.5。眼底检查：右眼黄斑部渗出物已全部吸收，中心凹光反射恢复正常；左眼黄斑部仍可见少许色素沉着，中心凹光反射恢复正常。

体会

1．本病急性期，多数为膀胱湿热、蔽阻脉络证，或肝失条达、气血郁闭证，这个时期应抓紧治疗，以清利湿热和疏肝解郁为主。急性期过后，肾阴不足、相火上炎证，或肝肾亏损、目失濡养证较多，则应以滋阴补肾、壮水制火和补肝养血、益肾明目为主。但有一部分病例，仅以视力减退为主，全身症状不明显，故应尽可能利用现代医疗设备，详查局部病变。对于黄斑部水肿明显，渗出物较多者，可选用加味猪苓散；视网膜呈晚期病变，周围有黑色素沉着者，选用加减石斛夜光汤，亦可做丸药服用较长时间。把中医辨证和西医辨病有机地结合起来，全面分析才能更有效地提高疗效。

2．虽分为四证辨证，一个病例治疗的不同阶段，证型可不同。如病例1，初为“湿热”治疗后转为“阴虚”。例二，初为“肝郁”治疗后也转为“阴虚”。

3．本病容易复发。中医认为“肝开窍于目”，“肝喜条达”，往往愤怒暴悖或情志抑郁可诱发本病，亦可引起复发。故应劝导病人思想开朗，对有烟酒嗜好者，还应劝其禁酒、戒烟，少食辛辣刺激性食物，加强营养，适当休息，劳逸结合，亦是减少复发的重要手段。

（张明亮，张健，张湘晖，张清编著．张怀安眼科临床经验集．北京：人民卫生出版社，2012.）