姚旭东 杨斌 | 3D腹腔镜根治性前列腺切除术的扩大淋巴结清扫

以下文章来源于泌尿肿瘤医师 ，作者姚旭东 杨斌

编者荐语：

前列腺癌盆腔淋巴结转移极其复杂。尽管影像学技术以及术中引导技术有了一些进步，但是对于精准检测前列腺癌淋巴结转移仍存在很多不足。因此，前列腺癌根治手术中的扩大淋巴结清扫仍有重要价值。

《前列腺癌精准诊断与治疗》第14章——3D腹腔镜根治性前列腺切除术的扩大淋巴结清扫

●临床问题--腹腔镜根治性前列腺切除术盆腔淋巴结清扫现状

近年来，随着腹腔镜手术以及机器人手术的普及推广，前列腺癌根治手术越来越普及化及微创化，但根治性前列腺切除术中淋巴结清扫的比例以及范围呈现下降的趋势。一方面，因为前列腺癌筛查以及早期诊断的进步，发现了越来越多淋巴结转移风险低的临床局限性前列腺癌。另一方面，前列腺癌辅助放疗以及新型内分泌治疗的发展，可以弥补部分手术的不彻底性。事实上，中国前列腺癌病理分期组成与欧美国家明显不同。在美国，超过80%的前列腺癌都是临床局限性前列腺癌，只有接近15%为局部晚期前列腺癌，5%为晚期转移性前列腺癌。而在中国，上述各个分期的前列腺癌比例各占1/3左右，有相当一部分接受根治手术治疗的前列腺癌患者具有较高的淋巴结转移风险或者合并盆腔淋巴结转移。结合随着近年来前列腺癌根治手术适应证不断扩大的趋势，我们需要从中国患者实际情况出发，重新审视前列腺癌根治术中淋巴结清扫的价值。

前列腺癌盆腔淋巴结转移极其复杂。尽管影像学技术以及术中引导技术有了一些进步，但是对于精准检测前列腺癌淋巴结转移仍存在很多不足。因此，前列腺癌根治手术中的扩大淋巴结清扫仍有重要价值。

1. 直接获益：对于局限性淋巴结转移的病例（淋巴结转移数≤2个），有可能通过手术切除达到根治效果，甚至术后不需要内分泌治疗就能获得长期的无生化复发生存。

2. 间接获益：根治性前列腺切除术中扩大淋巴结清扫的间接价值在于通过扩大淋巴结清扫，能更加准确地明确病理分期以及协助预后判断，从而为患者制定术后辅助治疗方案提供依据。术后辅助治疗既要兼顾患者最大获益，又要减少不必要伤害。例如有的患者需要辅助放疗以增强疗效和肿瘤控制，而辅助放疗对有的患者可能无效，反而会增加副作用。

结合中国前列腺癌的病例特征，我们需要探索的临床问题包括：扩大淋巴结清扫的适应证，清扫范围，手术方式以及近期手术并发症和远期肿瘤控制等问题。 

●最新进展--腹腔镜前列腺癌根治术盆腔淋巴结清扫范围

目前，前列腺癌根治手术淋巴结清扫仍然按照解剖范围进行。所有淋巴结清扫区域包括闭孔区域、髂内区域、髂外区域、髂总区域、骶前区域以及腹膜后的腹主动脉旁区域。

一般所说的盆腔区域淋巴结是指真骨盆内的盆腔淋巴结，解剖学对应髂总动脉分叉以下的盆腔淋巴结。因此，盆腔区域淋巴结是指闭孔、髂外以及髂内区域淋巴结，在此区域的淋巴结转移分期为N1。髂总以及骶前区域淋巴结均属于盆腔区域以外的腹膜后区域，此区域的淋巴结转移是区域外的远处淋巴结转移，分期为M1a。

前列腺癌淋巴结转移极其复杂，其中与前列腺癌本身疾病状态有关。对于前列腺癌扩大淋巴结清扫的范围主要在于病例选择。研究表明，当前列腺癌淋巴结转移风险小于30%时，有髂总和骶前区域淋巴结转移的患者比例小于5%；因此，当淋巴结转移风险大于30%时建议进行超扩大淋巴结清扫。而对于盆腔淋巴结合并髂总淋巴结转移的前列腺癌，往往存在更远处的腹膜后淋巴结转移，术后应首先考虑全身性治疗。相反，髂总淋巴结阴性，则预示腹膜后淋巴结也极可能是阴性（EAU2017曾报道，髂总淋巴结阴性对于腹膜后淋巴结的阴性预测值是95%，髂总淋巴结阳性对于腹膜后淋巴结转移的阳性预测值是74%）。 

●实例演示--腹腔镜前列腺癌根治术扩大盆腔淋巴结清扫

【操作步骤】

1.手术方式选择：可以采用开放手术，腹腔镜手术以及机器人辅助腹腔镜手术。目前研究认为，三种手术方式均可用于进行前列腺癌根治手术扩大淋巴结清扫。尽管腹腔镜手术清扫的淋巴结数目常少于开放手术，但是三者在围手术期的安全性以及肿瘤控制方面并没有明显差异。2. 扩大淋巴结清扫的手术途径：通过腹膜外途径或经腹腔途径均可以完成扩大淋巴结清扫。笔者的经验是开放手术通过腹膜外途径完成，可以进行扩大淋巴结清扫以及超扩大淋巴结清扫。腹腔镜扩大淋巴结清扫可以通过腹膜外途径或经腹腔途径完成，清扫闭孔、髂内以及髂外区。腹腔镜超扩大淋巴结清扫需经腹腔途径完成。对于既往有过腹股沟疝手术史的病例，需经腹腔进行腹腔镜手术。3. 腹腔镜前列腺癌根治术超扩大淋巴结清扫（cN1病例）手术前准备。4. 麻醉与体位。5.采用5—Trocar法。

图1：5-Trocar布局

6. 建立气腹。

7. 首先观察输尿管蠕动并确定输尿管的走行，沿髂总和髂外动脉外侧缘切开腹膜，上界达腹主动脉分叉，下界达腹股沟旋髂深静脉。在输尿管与髂总动脉交叉处需小心操作避免损伤输尿管。8. 首先整块清扫右侧盆腔淋巴结。应沿着三个平面操作。9. 清扫右侧髂总区域。10. 再清扫骶前区域。11. 由于乙状结肠的解剖关系，往往需要充分游离乙状结肠以暴露左侧盆腔和左侧髂总区域。使用同样的技术清扫左侧盆腔淋巴结和左侧髂总淋巴结。由于乙状结肠及其系膜的阻挡，清扫左侧髂总淋巴结的彻底性会受到限制，尤其是左侧髂总接近腹主动脉分叉处的增大粘连转移淋巴结的切除具有很高的难度。

图2: 淋巴结清扫后的右侧盆腔区域，右侧髂外静脉、髂外动脉、闭孔神经以及髂内动脉及分支均骨骼化。

图3: 淋巴结清扫后的右侧髂总区域，下腔静脉、右侧髂总动脉和右侧髂总静脉骨骼化，外侧界为生殖股神经。

图4: 淋巴结清扫后的骶前区域，双侧髂总动脉、骶前静脉骨骼化。

图5: 淋巴结清扫后的左侧盆腔区域，左侧髂外静脉、髂外动脉、闭孔神经以及髂内动脉及分支均骨骼化。

【要点解析】

1.  熟悉解剖结构是精准淋巴结清扫的前提。2.  整个手术的设计与Trocar的布局需要提前规划。3.  超声刀沿着血管进行淋巴脂肪组织的游离，必要时可以打开血管鞘，沿着无血管层面进行分离，尤其是合并有影像学淋巴结转移的病例。尽量避免超声刀将转移淋巴切开。髂内区域血管分支较多，尤其需要注意暴露以及仔细操作，避免血管损伤。在下腔静脉和骶前区域静脉表面处理时，避免过多的撕扯，以避免从大静脉根部撕开小静脉分支的破口导致不可控的出血。使用超声刀在血管表面操作时，应避免超声刀金属叶片误伤血管。4.  尽管目前尚无有效的办法减少淋巴漏。但是笔者仍建议进行淋巴结清扫时，在清扫边界处尽量使用超声刀慢档或者使用Hem-o-lok夹闭淋巴管，以避免或者减少术后淋巴瘘。5.  根据笔者的经验，腹腔镜手术对于髂外区域、闭孔区域、右侧髂总区域和骶前区域有优势，但是腹腔镜手术对于髂内区域的暴露有一定困难。同时由于乙状结肠的阻挡，对于左侧Marcille三角以及接近腹主动脉的左侧髂总区域有一定的难度。对于影像学上有髂内区域和左侧髂总区域淋巴结转移的病例，笔者认为开放手术可能更适合进行彻底的清扫。6.在腹腔镜下淋巴结清扫时，对于分区域清扫以及分区域进行淋巴结病理检查有一定难度。但是笔者仍建议按照盆腔区域淋巴结以及盆腔区域外的腹膜后淋巴结进行区分。不同区域的淋巴结病理结果对于术后辅助治疗方案的选择均具有重要的意义。7.  3D高清腹腔镜具有放大视野作用，提供三维结构，同时实时操作，具有触觉反馈，能实现精准的淋巴结清扫手术。淋巴结清扫时需要耐心，切忌急躁，重视团队配合。

●专家述评

根治性前列腺切除术的淋巴结清扫不仅需要考虑手术的潜在获益，也需要考虑手术的潜在风险以及并发症。研究表明，扩大淋巴结清扫所涵盖的潜在转移淋巴结是局限性淋巴结清扫范围的2倍。目前，一些回顾性研究显示高危前列腺癌进行扩大淋巴结清扫能给患者带来生存获益，然而一篇系统综述却得出相反的结论，认为扩大淋巴结清扫并未给患者带来生存获益。尽管扩大淋巴结清扫的临床意义仍然有一定的争议，我们需要分析的是这些研究所选择的病例组成的不同。进一步分析发现，这些研究中纳入统计的病例中最终病理证实为pN1的患者比例很低。这可能是较低的pN1患者的比例稀释了扩大淋巴结清扫的价值而不能得出临床获益的统计学差异。在欧美国家，随着PSA筛查的普及以及人群对健康的重视，越来越多的局限性前列腺癌得到早期诊断，因此欧美的高危前列腺癌的构成中高Gleason评分是主要因素。而在我国，高危前列腺癌患者不仅Gleason评分高，其PSA水平也高，而且其临床分期偏晚。在临床实践中，我们面临的高危前列腺癌具有更高的淋巴结转移风险。我们的前期研究也发现进行扩大淋巴结清扫并最终病理证实为淋巴结转移的高危前列腺癌患者比例明显高于上述系统综述的纳入分析的病例。因此，目前扩大淋巴结清扫的争议主要在于病例的选择。在中国的高危前列腺癌患者中，扩大淋巴结清扫的应该具有更大的价值。随着前列腺癌手术适应症的扩大，目前越来越多的证据认为，对于临床分期淋巴结转移的前列腺癌以及寡转移前列腺癌，进行原发灶减瘤手术能让患者获益。而对于合并淋巴结转移的患者，在减瘤手术时同时进行扩大淋巴结清扫不仅有助于最大程度的降低肿瘤负荷，还能避免肿大淋巴结侵犯和压迫输尿管损害肾脏功能。因此，对于减瘤手术中的扩大淋巴结清扫的临床价值也还需要进一步的探索。 

详细内容请阅读《前列腺癌精准诊断与治疗》第14章——3D腹腔镜根治性前列腺切除术的扩大淋巴结清扫

 作者简介：

姚旭东教授  医学博士，主任医师，教授，博士研究生导师；现任上海市第十人民医院泌尿外科主任。

学会委员及兼职：

中华医学会泌尿外科分会肿瘤学组委员；

中国临床肿瘤学会（CSCO）尿路上皮专家委员会常务委员、前列腺癌专家委员会委员;

中国医师学会男科学会肿瘤学组委员；

上海市医学会泌尿外科分会委员，肿瘤学组副组长；

上海医学会男科学分会常委兼秘书；

上海市医师学会泌尿外科分会委员兼秘书

上海市社会医疗机构泌尿外科学会副主任委；

中国医师学会内镜学会委员；

中国医师协会上海市整合医学委员；

上海市医师协会泌尿外科学会委员；

上海市医疗事故鉴定委员会专家；

国家/上海市自然科学基金委员会评审专家；

《中华泌尿外科杂志》常务编委、JCO中国版杂志编委等、《中华实验外科》《中华肿瘤》、《癌症》、《肿瘤》、《中国肿瘤》等杂志特邀审稿人。

临床专业特长：从事泌尿外科专业近30年，具有丰富的泌尿外科理论知识及临床实践经验，掌握泌尿外科常见疾病，如泌尿系统肿瘤、前列腺疾病、尿路结石、男性功能疾病的诊断和微创治疗，尤其擅长前列腺癌、膀胱癌、睾丸癌以及肾肿瘤、肾上腺肿瘤、腹膜后肿瘤的诊断、手术治疗及综合治疗；擅长保留脏器功能的手术，如保留肾单位的肾癌手术和全膀胱切除新膀胱手术，以及泌尿外科高难度手术如下腔静脉癌栓取出术等。学术研究：主要研究方向为膀胱癌临床研究及发病机制研究、前列腺癌早期诊断和预后分子标志物研究、前列腺癌发生发展机制的基础研究。获得国家级和省部级各类科研基金8项。发表文章80余篇，其中SCI文章50余篇，参与著作编写5本，获得国家级和省部级科技进步奖5项。

杨斌 副教授  医学博士，留美博士后；现为上海市第十人民医院泌尿外科副主任医师，副教授，硕士研究生导师。

学会委员及兼职:

中华医学会泌尿外科学分会泌尿男科工程学组委员;

中华医学会泌尿外科学分会青年委员会肿瘤学组委员;

中华医学会泌尿外科学分会青年委员会科学普及及传播组成员;

上海市医学会男科分会青年委员;

中国医药教育协会盆腔肿瘤专业委员会委员,;

亚洲男科学协会青年委员。

国家自然科学基金委员会评审专家；

临床专业特长: 擅长前列腺癌早期诊断的融合靶向精准穿刺活检，局限性前列腺癌保留性神经和早期控尿功能的腹腔镜微创根治术，高危局部进展性前列腺癌的腹腔镜微创根治术/开放根治术以及扩大/超扩大淋巴结清扫术，寡转移前列腺癌的原发灶减瘤手术和扩大/超扩大淋巴结清扫术，前列腺癌根治术后生化复发的挽救性盆腔和腹膜后淋巴结清扫术，基于分子/基因检测晚期前列腺癌的个体化综合治疗等。

学术研究: 研究工作聚焦于前列腺癌的诊断与治疗的全程综合管理，泌尿系肿瘤的微创手术。承担各级科研项目8项，累计科研经费逾150万，包括国家自然科学基金面上项目2项，入选上海市浦江人才计划。以第一作者和通讯作者发表学术论文二十余篇,其中SCI论文十余篇，获发明专利授权两项。