保胆取石是探索性治疗
2018年09月27日 8722人阅读 返回文章列表
外国人保胆取石临床研究的历史与现状【转帖】
【导读】为探讨国外是否进行过保胆取石手术，郭绍红(南京医科大学附属明基医院肝胆胰外科)对国外保胆取石手术的历史和现状进行了文献总结，结果显示在治疗胆囊结石的临床实践中，西方外科医师340年来，始终在研究取出结石保留胆囊的方法，出现了很多方法，取得一定的效果，但也始终存在一些问题，仍然需要进一步深入研究。该文发表在《中国微创外科杂志》2017年8月第17卷第8期，P673页上，我仅做了部分校对，但基本保持原貌。希望这一篇详实的论文能有助于同道和我的患友能理解：努力保住一个“有功能”的胆囊，是有意义的，但术后遗留的问题也是存在的，科学态度是必须的。
中国人的内镜微创保胆治疗如火如荼，但反对之声仍然不绝于耳，估计国内拒绝这种方法的外科医师依然超过接受这种手术的医师。西医来源于西方，反对之声的理由之一就是“西方国家没有保胆取石术”。但事实是否真的如此呢?另一个需要回答的问题是“为什么目前国外的医师不做微创保胆取石术?”
作者对Pubmed、ScienceOnline、ScienceDirect、SpringerLink、Wiley-Blackwell等几个重要的英文医学文献数据库进行了检索。检索词:cholecystotomy，laparoscopiccholecystotomy，cholecystolithotomy，laparoscopiccholecystolithotomy，cholecystostomy，Gallbladderconservationtherapy，leavingthegallbladderinsitu，gallbladderconservation，preservationofthegallbladder。对检索出的文献进行分析，并对保胆取石治疗的发展史进行初步探讨。本文并不重点讨论对于危重及高龄胆囊炎患者进行的各种迫不得已的胆囊造口手术。绝大多数导致胆囊疾病的是胆石而不是胆囊本身【加注：大多数情况下，胆囊是肝病的“背锅侠”，肝胆相照的实质时胆囊受罪！】，只要结果是取出了结石或是溶解结石，而没有切除胆囊的治疗方法，都应属于保胆取石手术/治疗的范畴。以此为基础进行讨论。
1．20世纪70年代以前的保胆取石术
1676年Joenisius做了第1例有记载的经腹壁胆瘘窦道取出胆囊结石[1]。1867年7月15日JohnS.Bobbs(美国)应用氯仿麻醉为一位30岁女性患者行急性胆囊炎胆囊造口术，缝合胆囊在切口的下方，挽救了这位濒临死亡的患者，这一里程碑式的手术使他获得了1905年美国医学会杰出贡献奖[2]。
1878年4月18日Sims(美国)[3]做了第1例择期开腹胆囊造口取石术(cholecysto-lithotomy，CLT)：43岁，女，石炭酸消毒，2名助手，乙醚麻醉，用时27min，做了一个长3英寸的正中切口，切开胆囊，取出60枚结石，取出结石后将胆囊缝合在腹壁切口的上端。1882年7月15日Langenbuch(德国，27岁)[4]成功完成世界上第1例开腹胆囊切除术(OC)：患者43岁，男性，胆绞痛16年。限于当时的诊断、手术技术设备的限制，当时切胆手术的死亡率高达50%【加注：可见，胆囊造口取石术早于胆囊切除术4年，但Sims的术式非常近似于我国某些小切口保胆取石术，只是名称不同而已。因而，在牢记日Langenbuch是胆囊切除术的祖师爷时，也可以把Sims当做保胆取石的祖师爷，哈哈】。1885年有人在BMJ上写文章评说切胆与保胆各自的优缺点，认为切除胆囊是一场灾难，保胆不是复发的原因。Tait[5]行CLT15例，随访7年死亡仅1例，认为即使复发再次手术也非常简单。
1886年JustusOhage完成美国第1例OC，至1897年有100例报道，死亡率达20%。之后的30年，每次外科学术会议都在争论是胆囊切除还是胆囊造口取石术。1880～1910年CLT与OC的数量基本持平。然而1911年Mayo[6]发表了一篇里程碑式的文章，“Innocentgallstones:amyth(胆石无罪：是个神话)”，这篇文章促使外科医师更多地采用OC治疗有症状和无症状的胆囊结石，OC成为治疗胆囊结石的“金标准”。当时的OC，很多都是家庭医师在实施，出血与胆管损伤很多，让人感到OC是既不简单也不安全的手术，因此，当时仍有不少医师在开展CLT。但20世纪60～70年代CLT术后长期随访结石的复发率高达83%[7]，随着各种技术的发展，OC安全性逐渐提高，使OC逐渐成为有症状胆囊结石的主要治疗方法。
2．20世纪80年代以后的保胆取石术
虽然20世纪80年代OC胆管的损伤率已经下降到0.1%～0.2%，但是随着OC手术的积累和随访时间的延长，人们逐渐发现OC仍有较高的并发症率和死亡率，而且不少患者术后几个月甚至几年后仍有症状，胆囊切除还可能与结肠癌发生有关。为避免切除胆囊，保留胆囊功能，也为了避免切胆手术严重的并发症，西方医学家创立了多种新的保留胆囊的治疗方法。新的治疗方法包括：❶非侵入性的溶石、碎石疗法和❷侵入式的经皮胆囊造口、经皮经肝胆囊造口取石术、穿刺胆囊灌注溶石药物溶石术、小切口胆囊造口取石术以及2种方法的结合(联合应用)。
2.1溶石、碎石
1972年Danziger等[8]和Thistle等[9]发明口服鹅去氧胆酸溶石的方法，对高选择患者有效率可达40%。高选择患者使用熊去氧胆酸溶石2年，完全溶解占30%，部分溶解占30%[10]。但口服药物溶石后结石的复发率可高达61%[11,12]。口服鹅去氧胆酸溶石因对结石的大小、数目、成分有严格的限制，且疗程时间很长、胆囊管结石嵌顿、药物副作用、价格贵等问题而逐渐被放弃[13]。碎石主要是体外冲击波碎石(extracorporealshockwavelithotripsy，ESWL)，借鉴ESWL在泌尿外科取得的良好效果，1986年出现ESWL治疗胆石。约20%的人适合这种疗法，有效率22%(全部病人的4.4%)，5年复发率10%。这种方法的问题是结石碎屑梗阻及排出困难的问题[14]，ESWL术后3年复发率为11%[15]。结合溶石和碎石各自的优点，出现ESWL碎石联合口服药物溶石的治疗方法，这种综合治疗对于胆囊有功能，胆囊内单发胆固醇结石的患者，治疗2年结石完全消失的可能性可达90%[16]。因口服药物溶石速度缓慢，1985年出现了经皮穿刺胆囊注射甲基叔丁醚(MTBE)快速溶解胆囊结石的治疗方法[17]。经皮经肝穿刺胆囊注入MTBE，95%(72/75)结石被成功溶解，溶石平均需要12.5h[18]。MTBE灌注溶石速度很快，但对胆囊及全身均有毒性作用，因残余的碎屑很多，导致复发率很高。这些问题导致这种治疗方法极少被推广或持续使用。虽然后来出现ESWL联合灌注MTBE溶石的治疗方法，但终因成功率低、并发症多及复发率高等问题逐渐被放弃。
2.2经皮胆囊造口取术(percutaneouscholecystolithotomy，PCCL)及经皮经肝胆囊造口取石术(percutaneoushepaticcholecystolithotomy，PCHCL)
1988～1997年先后出现侵入式的PCCL和PCHCL，这些方法的一个共同特点是，它们都不是一次性闭合胆囊穿刺口或切口，而是放置气囊尿管，术后数天以后拔除。英国Kellett等[19]1988年首次报道8例PCCL。8例是有症状的胆囊结石，口服胆囊造影胆囊有功能，采用经皮肾镜、全麻、在X线胆囊造影与超声波引导下，肋缘下做1cm切口，穿刺腹膜腔(不经过肝脏)，穿刺胆囊。一期取出或击碎后取出胆囊结石，胆囊内留置Foley导尿管7～10d后拔出。7例成功取出结石，随访3个月，无结石残留无并发症。Chiverton等[20]1990年报道相同手术60例。Donald等[21]报道PCCL88例，78例取净胆囊结石，53例平均随访8个月(加注：随访时间太短!)，68%的患者无症状，5例结石复发(复发的主要原因是残留有不易发现的结石碎屑)。
1994年McDermott等[22]报道32例有症状胆囊结石行PCCL，23例随访1年以上，16%的患者症状复发，16%胆囊有结石碎片，22%结石复发，9例胆囊功能正常。他们认为PCCL可以有效治疗高危患者的胆结石症状，可以保留胆囊功能，但问题是结石复发。Donald等[23]1994年利用介入技术清除胆囊结石，前瞻性研究100例有症状胆结石行PCCL。患者胆囊壁薄，禁食时胆囊容量＞15ml。术后3、6、12个月进行临床及超声随访，以后每年随访一次，平均随访26个月(3～50个月)，结石复发率为31%，6、12、24、36和48个月复发率分别为7%、19%、28%、35%和44%(加注：48个月复发率44%)。复发的31例中，17例没有临床症状，7例有胆绞痛，2例腹痛，3例有不典型的上腹部症状，2例有继发于胆总管结石的黄疸。没有复发的患者中，13例仍然有症状，6例有腹痛，7例有非特异性上消化道症状，8例行胆囊切除术。结石的复发率与性别及胆囊内结石数目没有相关性。术后辅助使用化学溶石治疗的56例中，结石的复发率显著减少。结论认为:复发是少数且通常是没有症状的。即便有较高的复发率，作者仍然认为经PCCL对于选择性的患者是可选择的。
Pereira等[24]1995年报道对要求保留有功能胆囊的24例实施PCCL，术后随访36个月结石复发率为53.4%，结石 胆泥的复发率为63.4%。2000年日本Maetani等[25]报道72例急性胆囊炎PCCL的长期随访，造口后放置气囊导管，窦道形成后用纤维胆道镜取石，或液电碎石后胆道镜取石，术中活检发现2例胆囊癌，术后平均随访54个月(1～120个月)，结石复发率14.7%，大部分是没有症状的，随访12、42、60个月分别发现1例胆囊癌。结论认为即使结石被取出，仍有发生胆囊癌的可能，PCCL对手术风险很大的患者是有益的。
2013年Sanjay等[26]报道一项高危患者(ASAⅢ、Ⅳ级占82%)经皮胆囊造口取石的多中心临床研究结果:2000～2010年回顾性研究，患者53例。超声定位18%或CT定位71．6%，经肝穿刺胆囊28．4%或经腹穿刺胆囊13%。胆漏5例、出血1例、十二指肠漏1例，22%的患者因胆囊炎复发而再次住院，术后1年以上患者的死亡率37．7%。Anderson等[27]2013年报道急性胆囊炎经皮胆囊造口取石与胆囊切除的临床效果比较，对1998～2010年病例回顾性研究，结石性胆囊炎248229例，无石性胆囊炎58518例，接受胆囊造口的患者年龄较大，合并症较多，手术并发症率较接受胆囊切除低，但胆囊造口术死亡率较高、住院时间较长、总费用较高。
2.3小切口胆囊造口取石术
1987年Gibney等[28]报道超声引导下小切口胆囊造口取石术，需要全麻，36例老年高危患者，置入F24胆囊造瘘管，7～10d后在X线下取石。35例胆囊胆囊结石被取净，6例胆囊管结石被取净，5例胆管结石被取净，但是Cheslyn-Curtis评论这种手术方法与只需要局部麻醉的PCCL比较并无明显优越性[29]。1990年英国Majeed等[30]采用腹壁切2．5cm切口，直视下插入胆囊一个自制的带鞘的腹腔－胆囊镜，用标准的泌尿科器械观察取出胆囊结石或超声/液电粉碎后取出胆囊结石。同年Hamilton等[31]报道24例体质很差的老年人局部麻醉下小切口胆囊造口取石术，无手术并发症，仅1例结石复发，1例死于恶性肿瘤，剩余22例恢复良好无症状。1991年Leahy等[32]对26例老年危重患者行小切口胆囊造口取石术，局部麻醉，3cm小切口，胆囊造口，内镜及插管造影证实取净结石，7d后再次造影证实结石取净后拔管。结果24例结石被取净，发现4例胆总管结石经乳头切开取石，随访36周，无结石复发。
3.LC出现后腹腔镜保胆取石、取息肉术
1985年9月12日，Muhe(西德
【导读】为探讨国外是否进行过保胆取石手术，郭绍红(南京医科大学附属明基医院肝胆胰外科)对国外保胆取石手术的历史和现状进行了文献总结，结果显示在治疗胆囊结石的临床实践中，西方外科医师340年来，始终在研究取出结石保留胆囊的方法，出现了很多方法，取得一定的效果，但也始终存在一些问题，仍然需要进一步深入研究。该文发表在《中国微创外科杂志》2017年8月第17卷第8期，P673页上，我仅做了部分校对，但基本保持原貌。希望这一篇详实的论文能有助于同道和我的患友能理解：努力保住一个“有功能”的胆囊，是有意义的，但术后遗留的问题也是存在的，科学态度是必须的。
中国人的内镜微创保胆治疗如火如荼，但反对之声仍然不绝于耳，估计国内拒绝这种方法的外科医师依然超过接受这种手术的医师。西医来源于西方，反对之声的理由之一就是“西方国家没有保胆取石术”。但事实是否真的如此呢?另一个需要回答的问题是“为什么目前国外的医师不做微创保胆取石术?”
作者对Pubmed、ScienceOnline、ScienceDirect、SpringerLink、Wiley-Blackwell等几个重要的英文医学文献数据库进行了检索。检索词:cholecystotomy，laparoscopiccholecystotomy，cholecystolithotomy，laparoscopiccholecystolithotomy，cholecystostomy，Gallbladderconservationtherapy，leavingthegallbladderinsitu，gallbladderconservation，preservationofthegallbladder。对检索出的文献进行分析，并对保胆取石治疗的发展史进行初步探讨。本文并不重点讨论对于危重及高龄胆囊炎患者进行的各种迫不得已的胆囊造口手术。绝大多数导致胆囊疾病的是胆石而不是胆囊本身【加注：大多数情况下，胆囊是肝病的“背锅侠”，肝胆相照的实质时胆囊受罪！】，只要结果是取出了结石或是溶解结石，而没有切除胆囊的治疗方法，都应属于保胆取石手术/治疗的范畴。以此为基础进行讨论。
1．20世纪70年代以前的保胆取石术
1676年Joenisius做了第1例有记载的经腹壁胆瘘窦道取出胆囊结石[1]。1867年7月15日JohnS.Bobbs(美国)应用氯仿麻醉为一位30岁女性患者行急性胆囊炎胆囊造口术，缝合胆囊在切口的下方，挽救了这位濒临死亡的患者，这一里程碑式的手术使他获得了1905年美国医学会杰出贡献奖[2]。
1878年4月18日Sims(美国)[3]做了第1例择期开腹胆囊造口取石术(cholecysto-lithotomy，CLT)：43岁，女，石炭酸消毒，2名助手，乙醚麻醉，用时27min，做了一个长3英寸的正中切口，切开胆囊，取出60枚结石，取出结石后将胆囊缝合在腹壁切口的上端。1882年7月15日Langenbuch(德国，27岁)[4]成功完成世界上第1例开腹胆囊切除术(OC)：患者43岁，男性，胆绞痛16年。限于当时的诊断、手术技术设备的限制，当时切胆手术的死亡率高达50%【加注：可见，胆囊造口取石术早于胆囊切除术4年，但Sims的术式非常近似于我国某些小切口保胆取石术，只是名称不同而已。因而，在牢记日Langenbuch是胆囊切除术的祖师爷时，也可以把Sims当做保胆取石的祖师爷，哈哈】。1885年有人在BMJ上写文章评说切胆与保胆各自的优缺点，认为切除胆囊是一场灾难，保胆不是复发的原因。Tait[5]行CLT15例，随访7年死亡仅1例，认为即使复发再次手术也非常简单。
1886年JustusOhage完成美国第1例OC，至1897年有100例报道，死亡率达20%。之后的30年，每次外科学术会议都在争论是胆囊切除还是胆囊造口取石术。1880～1910年CLT与OC的数量基本持平。然而1911年Mayo[6]发表了一篇里程碑式的文章，“Innocentgallstones:amyth(胆石无罪：是个神话)”，这篇文章促使外科医师更多地采用OC治疗有症状和无症状的胆囊结石，OC成为治疗胆囊结石的“金标准”。当时的OC，很多都是家庭医师在实施，出血与胆管损伤很多，让人感到OC是既不简单也不安全的手术，因此，当时仍有不少医师在开展CLT。但20世纪60～70年代CLT术后长期随访结石的复发率高达83%[7]，随着各种技术的发展，OC安全性逐渐提高，使OC逐渐成为有症状胆囊结石的主要治疗方法。
2．20世纪80年代以后的保胆取石术
虽然20世纪80年代OC胆管的损伤率已经下降到0.1%～0.2%，但是随着OC手术的积累和随访时间的延长，人们逐渐发现OC仍有较高的并发症率和死亡率，而且不少患者术后几个月甚至几年后仍有症状，胆囊切除还可能与结肠癌发生有关。为避免切除胆囊，保留胆囊功能，也为了避免切胆手术严重的并发症，西方医学家创立了多种新的保留胆囊的治疗方法。新的治疗方法包括：❶非侵入性的溶石、碎石疗法和❷侵入式的经皮胆囊造口、经皮经肝胆囊造口取石术、穿刺胆囊灌注溶石药物溶石术、小切口胆囊造口取石术以及2种方法的结合(联合应用)。
2.1溶石、碎石
1972年Danziger等[8]和Thistle等[9]发明口服鹅去氧胆酸溶石的方法，对高选择患者有效率可达40%。高选择患者使用熊去氧胆酸溶石2年，完全溶解占30%，部分溶解占30%[10]。但口服药物溶石后结石的复发率可高达61%[11,12]。口服鹅去氧胆酸溶石因对结石的大小、数目、成分有严格的限制，且疗程时间很长、胆囊管结石嵌顿、药物副作用、价格贵等问题而逐渐被放弃[13]。碎石主要是体外冲击波碎石(extracorporealshockwavelithotripsy，ESWL)，借鉴ESWL在泌尿外科取得的良好效果，1986年出现ESWL治疗胆石。约20%的人适合这种疗法，有效率22%(全部病人的4.4%)，5年复发率10%。这种方法的问题是结石碎屑梗阻及排出困难的问题[14]，ESWL术后3年复发率为11%[15]。结合溶石和碎石各自的优点，出现ESWL碎石联合口服药物溶石的治疗方法，这种综合治疗对于胆囊有功能，胆囊内单发胆固醇结石的患者，治疗2年结石完全消失的可能性可达90%[16]。因口服药物溶石速度缓慢，1985年出现了经皮穿刺胆囊注射甲基叔丁醚(MTBE)快速溶解胆囊结石的治疗方法[17]。经皮经肝穿刺胆囊注入MTBE，95%(72/75)结石被成功溶解，溶石平均需要12.5h[18]。MTBE灌注溶石速度很快，但对胆囊及全身均有毒性作用，因残余的碎屑很多，导致复发率很高。这些问题导致这种治疗方法极少被推广或持续使用。虽然后来出现ESWL联合灌注MTBE溶石的治疗方法，但终因成功率低、并发症多及复发率高等问题逐渐被放弃。
2.2经皮胆囊造口取术(percutaneouscholecystolithotomy，PCCL)及经皮经肝胆囊造口取石术(percutaneoushepaticcholecystolithotomy，PCHCL)
1988～1997年先后出现侵入式的PCCL和PCHCL，这些方法的一个共同特点是，它们都不是一次性闭合胆囊穿刺口或切口，而是放置气囊尿管，术后数天以后拔除。英国Kellett等[19]1988年首次报道8例PCCL。8例是有症状的胆囊结石，口服胆囊造影胆囊有功能，采用经皮肾镜、全麻、在X线胆囊造影与超声波引导下，肋缘下做1cm切口，穿刺腹膜腔(不经过肝脏)，穿刺胆囊。一期取出或击碎后取出胆囊结石，胆囊内留置Foley导尿管7～10d后拔出。7例成功取出结石，随访3个月，无结石残留无并发症。Chiverton等[20]1990年报道相同手术60例。Donald等[21]报道PCCL88例，78例取净胆囊结石，53例平均随访8个月(加注：随访时间太短!)，68%的患者无症状，5例结石复发(复发的主要原因是残留有不易发现的结石碎屑)。
1994年McDermott等[22]报道32例有症状胆囊结石行PCCL，23例随访1年以上，16%的患者症状复发，16%胆囊有结石碎片，22%结石复发，9例胆囊功能正常。他们认为PCCL可以有效治疗高危患者的胆结石症状，可以保留胆囊功能，但问题是结石复发。Donald等[23]1994年利用介入技术清除胆囊结石，前瞻性研究100例有症状胆结石行PCCL。患者胆囊壁薄，禁食时胆囊容量＞15ml。术后3、6、12个月进行临床及超声随访，以后每年随访一次，平均随访26个月(3～50个月)，结石复发率为31%，6、12、24、36和48个月复发率分别为7%、19%、28%、35%和44%(加注：48个月复发率44%)。复发的31例中，17例没有临床症状，7例有胆绞痛，2例腹痛，3例有不典型的上腹部症状，2例有继发于胆总管结石的黄疸。没有复发的患者中，13例仍然有症状，6例有腹痛，7例有非特异性上消化道症状，8例行胆囊切除术。结石的复发率与性别及胆囊内结石数目没有相关性。术后辅助使用化学溶石治疗的56例中，结石的复发率显著减少。结论认为:复发是少数且通常是没有症状的。即便有较高的复发率，作者仍然认为经PCCL对于选择性的患者是可选择的。
Pereira等[24]1995年报道对要求保留有功能胆囊的24例实施PCCL，术后随访36个月结石复发率为53.4%，结石 胆泥的复发率为63.4%。2000年日本Maetani等[25]报道72例急性胆囊炎PCCL的长期随访，造口后放置气囊导管，窦道形成后用纤维胆道镜取石，或液电碎石后胆道镜取石，术中活检发现2例胆囊癌，术后平均随访54个月(1～120个月)，结石复发率14.7%，大部分是没有症状的，随访12、42、60个月分别发现1例胆囊癌。结论认为即使结石被取出，仍有发生胆囊癌的可能，PCCL对手术风险很大的患者是有益的。
2013年Sanjay等[26]报道一项高危患者(ASAⅢ、Ⅳ级占82%)经皮胆囊造口取石的多中心临床研究结果:2000～2010年回顾性研究，患者53例。超声定位18%或CT定位71．6%，经肝穿刺胆囊28．4%或经腹穿刺胆囊13%。胆漏5例、出血1例、十二指肠漏1例，22%的患者因胆囊炎复发而再次住院，术后1年以上患者的死亡率37．7%。Anderson等[27]2013年报道急性胆囊炎经皮胆囊造口取石与胆囊切除的临床效果比较，对1998～2010年病例回顾性研究，结石性胆囊炎248229例，无石性胆囊炎58518例，接受胆囊造口的患者年龄较大，合并症较多，手术并发症率较接受胆囊切除低，但胆囊造口术死亡率较高、住院时间较长、总费用较高。
2.3小切口胆囊造口取石术
1987年Gibney等[28]报道超声引导下小切口胆囊造口取石术，需要全麻，36例老年高危患者，置入F24胆囊造瘘管，7～10d后在X线下取石。35例胆囊胆囊结石被取净，6例胆囊管结石被取净，5例胆管结石被取净，但是Cheslyn-Curtis评论这种手术方法与只需要局部麻醉的PCCL比较并无明显优越性[29]。1990年英国Majeed等[30]采用腹壁切2．5cm切口，直视下插入胆囊一个自制的带鞘的腹腔－胆囊镜，用标准的泌尿科器械观察取出胆囊结石或超声/液电粉碎后取出胆囊结石。同年Hamilton等[31]报道24例体质很差的老年人局部麻醉下小切口胆囊造口取石术，无手术并发症，仅1例结石复发，1例死于恶性肿瘤，剩余22例恢复良好无症状。1991年Leahy等[32]对26例老年危重患者行小切口胆囊造口取石术，局部麻醉，3cm小切口，胆囊造口，内镜及插管造影证实取净结石，7d后再次造影证实结石取净后拔管。结果24例结石被取净，发现4例胆总管结石经乳头切开取石，随访36周，无结石复发。
3.LC出现后腹腔镜保胆取石、取息肉术
1985年9月12日，Muhe(西德
浙公网安备
33010902000463号