盆腔静脉疾病de腔内治疗策略

盆腔静脉疾病de腔内治疗策略

原创：武汉协和医院主院区血管外科 Oevctbull、林擒、Lyu（吕平）

骨盆静脉疾病（PeVD）被描述为伴有或不伴有静脉压迫的非周期性慢性骨盆痛（CPP）伴有功能不全的盆腔内外静脉扩张。它仍然是诊断和治疗方面的挑战，对女性的生活质量和正确诊断的延迟有重大影响。用静脉造影可以最好地评估疾病的程度，这仍然是金标准方法，但是在早期诊断检查中可以接受无创超声检查和MRI。

治疗方案多种多样，从醋酸甲羟孕酮部分抑制卵巢功能(有助于抵消静脉瓣膜中激素的影响)，到更具侵袭性的方案，如子宫切除术和卵巢切除术。栓塞技术已有20多年的历史了，大约75％的女性可以中度或完全缓解早期的骨盆疼痛，并随着时间的推移持续改善症状，并且栓塞后长期总体临床改善率约为87％妇女。同时，数据的异质性和不同的PeVD解剖模式阻碍了对这一实体的稳健的科学严谨的评估。此外，文献中描述的介入技术也有很大的差异，从用性腺(卵巢)静脉和髂内静脉(IIV)栓塞治疗静脉功能不全，到置入支架治疗静脉压迫。这里提供了对PeVD的不同模式和表现的理解，包括经典的性腺静脉功能不全、静脉压迫、骨盆脱出点和解剖学变异。还提供了基于病人临床表现的优化方法。

PeVD的类型:解剖学、临床特征和治疗

要了解PeVD，必须评估患者并排除导致CPP的非血管疾病（例如，子宫内膜异位、慢性感染、骨盆底疾病）。尽管许多文献将卵巢静脉(OV)功能不全描述为PeVD的主要机制，但左肾静脉和左髂总静脉的静脉压迫正逐渐被认为分别是导致卵巢和髂内静脉反流的因素。

因此，需要通过超声和/或横断面成像来评估患者的反流和梗阻。此外，在评估患者的临床病史时，有必要区分PeVD的反流和阻塞模式，以了解哪些症状对患者的影响最大。通常，根据经验，在年轻的多产女性中可见到OV功能不全的经典表现，而伴有下肢静脉曲张的老年女性更常出现PeVD阻塞型的症状。临床评估应包括详细的妇科病史、深静脉血栓形成史、肾的症状（血尿/腰痛）、骨盆症状（姿势/性生活后疼痛）、尿急/频以及外阴、臀肌或下肢静脉曲张的存在。同样，体格检查应包括评估脱出点(臀/唇)、静脉曲张的非隐静脉原因，以及腹部触诊时是否存在卵巢点压痛。

TIPS: 脐带样扭曲曲张左卵巢静脉从左肾向盆腔器官反流静脉血(盆腔充血综合征)。

TIPS: 左卵巢静脉显像。超声视野示意图(a).图像顶部为远端，底部为近端。严重的卵巢远端静脉反流(b)，左侧卵巢(含出血性囊肿)位于静脉外侧。

TIPS: 典型的侧支通路示意图左肾的静脉血流遇到“胡桃夹子”（腹主与肠系膜上动脉之间形成的夹角），然后通过左卵巢静脉向下流入子宫周围的巨大的腹膜后静脉池。从这里，通过子宫右侧的静脉，到达下腔静脉(MR血管成像)。

TIPS: 上腹部横切面- MR血管造影（左）和超声图像（右）显示，连续增大的左肾静脉充血，沿着血液通过réno-rachidien干（tronc réno-rachidien）进入脊柱内外静脉的路径。

PeVD最常见de不同类型。

类型1：典型多产女性

在此类型中，盆腔静脉曲张是由OVs功能不全引起的。它们起源于卵巢静脉丛并与阔韧带中的子宫丛相连。

据估计，15%的女性OVs没有瓣膜，35%到40%的存在性腺静脉瓣膜功能不全。左OV和右IIV最常受反流的影响。在一条以上的盆腔静脉合并反流和经闭孔和旋股静脉功能不全的分支延伸的反流是常见的。患者通常表现为非周期性的姿势性骨盆痛，其特征在于沉重、性生活困难和性生活后疼痛，始于妊娠的第二或第三阶段，然后发展为使人衰弱的CPP。运动和长时间站立会加剧疼痛。该治疗方法通常需要根据患者的症状进行单侧或双侧OV栓塞，有或没有同时或分阶段的IIV硬化疗法。

TIPS: 反转视角左肾静脉，标有星号，和左卵巢静脉来自于肾脏的节段静脉，如透视所见(a). 由于节段性血管的迂曲性，需要使用微导管来穿行血管系统(b)。在栓塞过程中意外的左侧卵巢静脉穿孔并进入输尿管，标记为星号(c)。

TIPS: 右卵巢静脉造影证实多普勒超声发现，即右侧卵巢静脉功能不全。

TIPS: 右卵巢静脉线圈栓塞。

类型2：压迫综合征

继发性PeVD是由于IIV静脉受压或左肾静脉受压所致，分别见于May-Thurner综合征和胡桃夹（Nutcracker）综合征。其他病因包括下腔静脉（IVC）的肿瘤血栓形成、门静脉血栓形成、伴有左肾静脉血栓形成的肾细胞癌和左肾动静脉瘘。在胡桃夹子综合征中，左肾静脉在主动脉和肠系膜上动脉之间受压，导致肾静脉压力升高和血液反流到左OV，从而导致血尿和左胁腹疼痛，可能与CPP有关。同样，在May-Thurner综合征中，左髂总静脉（left common iliac vein, LCIV）被右髂总动脉（right common iliac artery, RCIA）压迫，从而导致血液反流和IIV和骨盆侧支压力升高。

除了上述PeVD的典型症状外，患者还可能出现静脉高压的征象和症状，伴有浅表消融治疗难以治愈的持续性孤立水肿，有时伴有晚期静脉疾病。在未经产并伴有PeVD体征和症状的患者，临床上应高度怀疑受压模式，促使用横断面成像评估。

类型3：脱出点

骨盆来源的外阴和下肢静脉曲张是由盆腔静脉高压导致的，它通过四个常见的脱出点之一导致血流反流到腿部和腹股沟：

TIPS:  从左肾静脉到左性腺静脉的骨盆反流的磁共振成像征象(字幕A标记)。最大密度投影图像显示因造影剂被动反流而充填的宫腔旁静脉扩张。

（1）会阴部（阴部内外静脉之间的连接），导致大腿内侧和唇后静脉曲张; 

（2）腹股沟(重新开放的圆韧带静脉)，导致腹股沟和唇静脉曲张；

（3）臀肌；

（4）坐骨神经静脉曲张。

这些患者可能表现出典型的骨盆症状，并且他们的骨盆下部、臀部、大腿和腿部疼痛可能更多，而无卵巢点压痛。静脉定向治疗通常包括在超声或静脉造影指导下直接穿刺和硬化治疗。

类型4：解剖学变异

尽管解剖学上的静脉变异很少，但下腔静脉（inferior vena cava, IVC）或静脉系统变异却存在于多达3％的患者中。性腺静脉与上升的腰和腹膜静脉有广泛的侧支沟通；大的腹膜后异常静脉可流入OV，增加血管内压力。此外，在一些PeVD患者的解剖变异可能有不同的压迫点，导致盆腔静脉曲张。

PeVD 患者的静脉造影评估

静脉造影的评估是为治疗的目的保留的，因此，应包括OVs和IIVs的静脉反流的评估，以及左髂总静脉和左肾静脉的静脉压迫。在实践中，有团队常规地对髂总静脉和左肾静脉进行血管内超声(IVUS)，以及在瓦尔萨尔瓦（Valsalva）试验期间对静脉反流的静脉造影评估。

经皮栓塞技术

当进行血管造影诊断时，发现OVs和/或IIVs功能不全，血管内手术的目的是通过机械、制剂或渗透作用实现内皮损伤。重要的是要栓塞整个静脉长度，包括其支流，以防止新的侧支。栓塞剂的选择包括线圈、泡沫、胶水和液体硬化剂。

虽然线圈和硬化剂目前被认为是治疗OV功能不全的2B级证据，但栓塞的选择主要取决于操作者的偏好和经验。线圈显示近端闭塞程度可控，而液体硬化剂产生更广泛的栓塞且价格更低。也就是说，有一些情况下，一个单一的扩张OV没有静脉侧支或静脉压迫可以单独用线圈治疗，尤其是当线圈是紧密填塞时。

在存在大量静脉络脉和/或重复OVs的情况下，建议OVs使用硬化剂和线圈栓塞(即三明治技术)，而IIVs使用硬化剂。这两个过程可以在一次治疗中执行，也可以以分阶段的方式执行。有的团队选择分期程序，从OV栓塞开始，大约20%到30%的患者在初始栓塞后出现持续性或复发性CPP，需要IIV球囊闭塞硬化治疗以获得最佳的骨盆疼痛临床缓解。

OV栓塞

对于OV栓塞，由于通向盆腔静脉的路径更短且更直，通常使用右颈内静脉通路，因此静脉插管和导管更换也更简单。在主动脉后左肾静脉或从上腔静脉插管通路受损的情况下，股静脉可以用作进入点。首先进行IVC、左肾静脉和LCIV静脉造影，并获得进一步OVs和IIV选择性插管的路线图。这是用多用途导管(80-125厘米，4-5F)在透视指导下进行的，以测量肾静脉和左髂静脉与下腔静脉之间的压力。明显的左肾和LCIV病变可以通过明显的静脉受压、侧支静脉的混浊或性腺静脉的逆向血流来确定。接下来，左OV的选择性插管是通过Cobra形或多功能导管进行的。将10 mL造影剂手动注入血管中，同时要求患者进行Valsalva动作。或者，可以将工作台倾斜到特伦德伦伯卧位的反向位置。应记录到骨盆静脉反流，性腺扩张静脉（> 5 mm）和骨盆中的造影剂淤积将被记录为PeVD的标准。通常，在评估下一条静脉之前先对每条遇到的患病静脉进行治疗。扩张的性腺静脉（> 5毫米）和骨盆中的造影剂合并应作为PeVD的标准记录下来。通常，在评估下一条静脉之前先对每条遇到的病变静脉进行治疗。

TIPS: 轴位和冠状位的CT静脉造影（CTV）：重复下腔静脉，1）显示了连接左IIV和右IVC(淡蓝色箭头)的连接支（深蓝色箭头）受压,从而导致明显的造影剂逆行反流入盆腔曲张静脉(淡蓝色箭头）；2）成功行支架术。3）、4）盆腔疼痛完全解除和通畅的支架(深蓝色的箭头),可以看到在CT静脉造影术在轴向和冠状视图的16个月随访,分别。

TIPS: 不完全线圈栓塞后持续卵巢静脉反流(A)，再用“远端”泡沫硬化疗法和“完备”的线圈栓塞治疗(B)

TIPS: 导管引导下双侧卵巢旁静脉曲张硬化治疗(A)和随后的线圈栓塞治疗(B)。

TIPS: 一名44岁女性，骨盆疼痛，MRI显示卵巢静脉扩张和反流。左肾静脉造影显示左卵巢静脉造影剂反流延伸至骨盆(A)。左卵巢静脉造影显示反流到盆腔大静脉，有交叉的侧支(B)。左卵巢静脉栓塞采用硬化剂及明胶浆，紧接着是金属线圈(C)。用反向曲线导管选择右侧卵巢静脉并进行栓塞(D)。

栓塞是通过将0.035英寸或0.018英寸的可拆卸线圈和3％的十四烷基硫酸钠（STS）（Sotradecol，Mylan Pharma Group Limited）与空气混合，通过Tessari方法进行的。注射应在瓦尔萨尔瓦动作中进行。线圈的递送延伸到整个血管长度，从左肾静脉或IVC的OV起源的近端2到3 cm。如果单独使用线圈，则首选静脉紧密填塞。

线圈的直径范围从8到20毫米不等，具体取决于通过静脉造影术测量的目标血管的大小。

接下来，检查右侧OV，然后检查双侧IIV，并在需要时进行治疗。评估骨盆静脉血管是否有下肢或腹股沟的逸出点也非常重要，因为反流需要同时进行治疗以确保完全的临床改善。同样，血管内超声（intravascular ultrasound, IVUS）对于评估左髂静脉或左肾静脉压迫也非常重要。栓塞后静脉造影应证实静脉闭塞。并发症很少见，由于静脉痉挛和亲水性导丝操作的结合，导致静脉穿孔最为常见，而且通常是自限性的。另一个罕见但重要的并发症是线圈迁移。为避免这种情况，建议至少在OV栓塞的上段使用可拆卸的线圈。

IIV球囊辅助硬化疗法

在高流量的髂内静脉曲张，闭塞球囊可以防止硬化剂的全身扩散，帮助完全填充盆腔静脉曲张，排除存在的侧支，提高整体的手术疗效。在实践中，处理IIV时使用不带线圈的硬化剂，以最大程度地减少非目标性栓塞。初始的右股股入路采用9-F短鞘，对侧静脉置管采用Cobra导管。然后通过0.035英寸的导丝交换5.5-F的Fogarty导管(Edwards Lifesciences)或7-F标准闭塞球囊导管(Boston Scientific Corporation)，并将其放置在真骨盆上方主OV支流汇合处。曲张盆腔静脉丛的体积可以通过充盈球囊和注射造影剂来估计，直到正常静脉开始变得不透明。

TIPS: 双侧髂内静脉反流。双侧球囊充盈(深蓝色箭头)，选择性左侧髂内静脉注射造影剂，直到显示正常静脉，以估计用于栓塞的硬化剂的必需体积。

硬化剂的体积约为测量/注射造影剂体积的75%。接下来，用3%的STS泡沫与空气按1:4的比例混合进行栓塞，并保持充盈5分钟。栓塞后应进行静脉造影以确认IIV闭塞。最后，用相同的技术进行右（同侧）IIV静脉造影和栓塞术。

支架

在PeVD患者中，髂内支架可以改善大部分慢性盆腔静脉功能不全患者的症状。最近的一项研究建议使用LCIV支架放置以增强性腺静脉栓塞的临床效果。根据前面的经验，May-Thurner综合征患者可出现CPP的孤立症状，排除其他病变后，需要静脉支架置入。

TIPS: 静脉造影：May-Thurner综合征，左侧髂总静脉在支架置入前后的影像。

在左侧经股入路后，用9-F IVUS导管进行初始血管评估，以确认静脉压迫，并根据腔内直径估计支架的大小。

根据IVUS上所见的参考管腔区域，支架的大小通常与近端锚定区大小一致。支架的大小在直径14到22毫米之间变化，并且可能会增大10%到20%。不锈钢自膨Wallstent支架（Boston Scientific Corporation）是首选，因为它具有更高的径向力，更长的长度和柔韧性。较新的专用静脉支架，如Vici(Boston ScientificCorporation)和Venovo (BD Interventional)，在使用时具有较高的通畅率和良好的精确度。鉴于市场上有不同的选择，支架的选择将取决于LCIV的直径、静脉压迫的长度和操作者的经验，但是需要更多的研究来评估这类患者群的疗效。

外阴及臀静脉硬化治疗

患者通常在两次或两次以上足月妊娠后出现外阴静脉曲张。除了典型的PeVD症状外，这些患者还经常出现外阴痛、会阴局部的慢性疼痛，以及高强度运动后加重的下腹症状。对于CPP和临床上显著的骨盆源性外阴或臀静脉曲张的患者，应考虑直接穿刺栓塞。注射泡沫或液体硬化剂可用于治疗会阴、外阴、臀大肌或大腿后局部的非典型静脉曲张。在实践中，使用透视和/或超声指导下直接进入这些静脉并进行静脉造影，然后进行泡沫硬化疗法。

透视引导硬化疗法的优点是滴定药物剂量和控制注射到正常可见的骨盆静脉，从而提高安全性。注射可以通过压迫与正常静脉的连接支手动定向或将硬化剂引导至所需目标。首选的硬化剂是1%至3%的STS与空气按1:5的比例混合。每次注射最多可安全注射10毫升。

小结

随着PeVD患者的微创血管内治疗越来越普遍，对于血管介入医生来说，认识不同的疾病表现模式，熟悉各种栓塞技术是非常重要的。硬化剂治疗和线圈栓塞可以充分治疗经典的OV功能不全，而由于非靶向栓塞的风险，IIV功能不全更常单独使用硬化剂治疗。应始终进行前期仔细的静脉造影，以评估静脉解剖变异并制定计划。

多种形式的静脉受压类型可通过支架治疗，外阴或下肢静脉曲张的逸出点可能需要直接穿刺硬化治疗。