原发性脾淋巴瘤

症状

1、全身症状：包括不明原因的发热、盗汗、体重下降、皮肤瘙 痒和乏力等。

2、局部症状：脾 MZL 的特点是所有病例均有脾肿大，当过度肿大或合并血细胞减少 时，会出现临床症状。外周淋巴结一般不受累，但脾门淋巴结通常会 受累，约三分之一的脾 MZL 患者出现胸部或腹部淋巴结受累。此 外，大部分患者（约 85%）出现骨髓受累，30-50%的患者出现外周血受 累。尽管大多数脾 MZL 患者为疾病晚期，但是病程通常为惰性。一项 在非 MALT 型患者中进行的回顾性临床研究中，脾 MZL 患者（n=59）的中 位 TTP（从治疗开始起）和中位 OS 分别为 6.9 年和 9.1 年。 同样，在 一项对脾 MZL 患者（N=81）进行的回顾性分析中，中位 OS 为 10.5 年。

病因

原发性脾MZL 的病因与感染性病原体或炎症导致的慢性免疫刺激相关；丙型肝炎病毒（HCV）也可能涉及 MZL 的发病。脾 MZL）具有 HCV 血清学检查 阳性。

检查

1、脾 MZL 的初始检查与其他惰性淋巴瘤相似。应进行完整的体检，还应对 体能状态进行评估。

2、实验室检查应包括全血细胞计数、白细胞分类、血 小板计数、生化常规和血清乳酸脱氢酶（LDH）水平。应进行血清蛋白电 泳（SPEP）和/或免疫球蛋白定量。如果检出免疫球蛋白和单克隆免疫球蛋白水平升高，进一步血免疫固定电泳定性可能有助于诊断。应进行骨 髓活检±穿刺。

3、影像学检查包括胸部、腹部和盆腔的 CT 扫描（诊断质量增强）。

4、 如果考虑使用含蒽环类药物方案或含蒽二酮的治疗方案，应对患者进行 MUGA 扫描/超声心动图检查。

5、初始检查必须包括 HCV 的检验。丙型肝炎与 脾 MZL 相关并且参与了其发病机制，对所有疑似该病的患者都应该进行 丙型肝炎相关检测。对于因病毒再激活的风险增加而考虑使用含利妥 昔单抗的化学免疫治疗方案的患者，应进行乙肝病毒（HBV）检测。其他 有用的评估可能包括冷球蛋白检测，用于检测经常与丙型肝炎相关的异 常蛋白，以及直接 Coombs 试验以用于检测自身免疫性溶血性贫血。

注：脾 MZL 的典型免疫表型是 CD5-、CD10-、CD20+、CD23-/+、 CD43-、细胞周期蛋白 D1-、BCL2 滤泡-、膜联蛋白 A1-、CD103-，以及同 时表达 IgM 和 IgD。该淋巴瘤不同于 CLL 之处为无 CD5 表达、CD20 强阳 性和 CD23+/-，不同于毛细胞白血病（HCL）之处为无 CD103 表达。

诊断

1、确诊需要充分的活检材料血液病理学检查和免疫表型检测。脾 MZL 的诊 断需要小淋巴细胞骨髓 ± 外周血中出现，有免疫球蛋白（Ig）轻链限 制性，缺乏其他小 B 细胞瘤的特征（CD5、CD10、细胞周期蛋白 D1）。推荐用于免疫组化（IHC）检测的标记物包括 CD20、CD3、CD5、CD10、 CD21 或 CD23、CD43、κ/λ、lgD、CCND1、BCL2 和膜联蛋白 A1；推荐用 于流式细胞术分析的标记物包括 CD19、CD20、CD5、CD23、CD10、CD43 和 CD103。脾 MZL 的典型免疫表型是 CD5-、CD10-、CD20+、CD23-/+、 CD43-、细胞周期蛋白 D1-、BCL2 滤泡-、膜联蛋白 A1-、CD103-，以及同 时表达 IgM 和 IgD。该淋巴瘤不同于 CLL 之处为无 CD5 表达、CD20 强阳 性和 CD23+/-，不同于毛细胞白血病（HCL）之处为无 CD103 表达。

2、因为脾 MZL 的免疫表型是非特异的，并且骨髓形态特征可能没有诊断价 值，所以 SMZL 的确诊往往通过脾切除才能作出。但是，在脾肿大（小的 或没有 M 部分）的患者中，如果骨髓活检可以证实骨髓存在特征性的窦 内淋巴细胞浸润，再加相符的免疫表型，那么仅凭骨髓活检即可以强烈 地提示诊断。有时可能在石蜡切片中存在可检测的浆细胞样分化伴胞浆 Ig。在这些病例中，鉴别诊断可包括 LPL。MYD88 和 BRAF 突变状态在某 些病例中可能有助于将脾 MZL 分别从 WM/LPL 和 HCL 区分出来。 70MYD88（L265P）的常规与实时等位基因特异性聚合酶链反应（ASPCR）据报告是一种将 WM 从非 IgM 抗体 LPL 和具有重叠临床和病理特征 的其它 B 细胞淋巴瘤区分开。

治疗

NCCN 指南建议：

1、无脾大或无进行性血细胞减少症的无症状患者在出现治疗指征前，可以 进行观察。

2、有脾肿大患者的治疗应根据他们的 HCV 血清学状况而定。

3、对 于 HCV 阳性的患者，推荐进行肝病评估。

4、无肝炎治疗禁忌症的患者应开 始进行合适的抗病毒治疗（α干扰素抗病毒治疗 ± 利巴韦林，）。此外，对于脾肿大出现症状、需要对症治疗 的患者，可以进一步选择进行脾切除或利妥昔单抗治疗。具有禁忌症的 患者应按照下述针对 HCV 阴性患者的推荐进行治疗。

5、HCV 阴性患者如果没有症状，可以进行观察。对于有症状（血细胞减少或 脾大症状、体重下降、早饱或腹痛）的患者，应当行脾切除或利妥昔单 抗治疗。在脾切除术前应至少提前 2 周接种肺炎球菌和脑膜炎球菌疫 苗。治疗后，患者应该接受定期监测。最初 5 年，每 3-6 个月临床随访 （包括根据临床指征反复诊断性检验和影像学检查）一次，此后每年随 访一次或根据临床指征进行随访。有疾病进展证据的患者应按照《NCCN 指南》中晚期 FL 的推荐进行治疗。

预后

病期越早，预后越好；在同一类型和病期中，免疫力极低下患者、老年人预后较差。晚期预后不佳。

预防

原发性脾MZL 的病因与感染性病原体或炎症导致的慢性免疫刺激相关；丙型肝炎病毒（HCV）也可能涉及 MZL 的发病。脾 MZL）具有 HCV 血清学检查 阳性。适当体育运动增强机体免疫力；避免各种感染；积极治疗丙型肝炎；早发现、早诊断、早治疗也是预防的关键。