唐医易先生经方医案赏析

       唐医易先生是笔者的一位民间师傅，临床喜用经方，用药平和，常在档口开一小门，患者预约上门来诊，师傅常说：“经方学的好，医生就是开一扇小门，患者也是一样源源不断，不会因为你未开大门而门可罗雀”。 唐医易先生著有《民间中医唐医易先生伤寒论讲稿》作为易医堂师门内部资料，是唐医易先生用于师传教育的教材，其内容浅显易懂，特别是讲稿中其【应用发挥】部分为唐医易先生运用经方的独特经验。

       笔者的两位师傅唐师（唐医易先生）和刘师（刘志龙教授）虽都善用经方著称，但又各不相同，唐师喜用伤寒论原方，加减用药亦多遵经方之药，而刘师喜活用经方，常师其法，不泥其方，加减用药亦多时方之药。唐师在民间基层，患者多为常见病或疑难杂症，刘师在三级综合性医院专科门诊，患者多为慢性病、肿瘤。其实处方用药的习惯和患者群有莫大的关联，并非仅仅只是医生的喜好而已。下面和大家分享一些唐医易先生运用经方的验案：

       【甘草泻心汤治疗手足口病案】

       手足口病一：麦某某，男，2010年1月26日出生。2012年7月2日星期一，家长代诉：前晚发烧38.5度，喊口痛，到某医院治疗，诊断手足口病。临床见舌头溃疡，手指起泡，脚掌侧起泡。大便硬难解，羊粪状。指纹色紫青，脉沉滑细，一息6至。

       处方：炙甘草15克，黄连5克，黄芩5克，干姜5克，党参5克，姜半夏（打碎）5克，桔梗5 克，四剂

       后记：前药四剂后诸证痊愈。

       手足口病二：龙某某，男，2006年1月生，2011年5月27日星期五，家长诉:周二起手足口病，目前有咳、有痰、口腔溃疡、舌糜、唇口起泡溃疡，手掌起泡，2－3天未有大便，发烧由37.5－38.8度。脉浮弦滑细，一息6至。

       炙甘草20克，黄连5克，黄芩5克，干姜5克，党参6克，姜半夏5克，桔梗6克，三剂。

       2011年5月29日星期日，前药后症状大为减轻，手掌的疱疹已经痊愈，口唇也好了不少，大便也有了，目前是有咳嗽有痰，有喷嚏有涕，舌色正常，看到多处溃疡，舌苔白厚腻。指纹色淡紫，脉浮弦滑，一息6至。

       炙甘草20克，黄连5克，黄芩5克，干姜5克，党参6克，姜半夏5克，桔梗6克，六剂。

       2011年6月5日星期日，家长诉：前药后手足口病愈。

       黎崇裕按：此乃甘草泻心汤去大枣加桔梗，合桔梗汤之意。吾师用此方用于治疗小儿手足口病屡试屡效。用此方清除手足阳明经的湿热，给胃肠道大扫除。方中重用炙甘草为君，取其有缓急作用，“病苦急，急食甘以缓之”，更兼有清热解毒之效。吾师嘱咐对手足口病不能用板蓝根、连翘、金银花等这些清热苦寒药物，用则发热甫退甫烧。吾师运用甘草泻心汤之经验如下：

       1、脏躁本病以女性患者为多，因思虑忧愁过度，久之，气机不利，营血亏损，心肝血虚，血燥肝急，心神失常，导致本病。证见未发时精神忧郁、幻觉、感情易冲动、知觉过敏或迟钝等先期证状。发作时胸闷、急躁、无故叹气或苦笑皆非，妄言乱语，甚则抽搐，但面色不苍白，意识不完全丧失。本病皆因脾失健运，水湿停聚生痰，湿久化热，痰热互结，影响心神，遂为恍惚、苦笑皆非之脏躁。用本方健运中焦，清化湿热，去痰补虚而愈。

       2、癫痫本病除遗传外，还因惊恐，情志失调，饮食不节，劳累过度，伤及肝、脾、肾三经，使风痰随气上逆所致。证见短暂的失神、面色苍白、双目凝视，但迅速恢复常态；或是见突然晕倒，口吐涎沫，两目上视，牙关紧急，四肢抽搐或口中发出类似猪羊的叫声，醒后除感觉疲劳外，一切如常人。用本方健运中焦，清化痰热，降痰顺气，对轻型的患者久服也可痊愈。

       3、口糜口腔舌头溃疡。《素问•气厥论》说：“膀胱移热于小肠，鬲肠不便，上为口糜。”多因膀胱水湿泛溢和胃肠积热、脾经湿热，日久湿热蕴结，化为热毒，循经上行，熏蒸口舌，腐蚀肌膜。临床可见患者兼有胃肠病或大便失常，用本方清热、解毒、健脾、燥湿和发散郁热而愈。

       4、手足口病证见口腔、舌头、嘴唇高度溃疡，唇口边循阳明经循行位置起泡破后流水脱皮，双手掌、脚掌也可见起泡破后流水脱皮，伴有高热或低热，病灶处灼热疼痛，现代医学称“手足口病”。用本方加大甘草量，去大枣，加桔梗治之可愈。

       【同为外寒内饮，经方处方相异案】

       张某某，女，1987年3月生。2012年12月11日星期二，主诉：昨天外感，现鼻塞有涕，咽喉很痒，咳嗽乏痰，二便正常，舌质淡，有瘀斑，苔白腻。右脉浮弦紧数，左脉浮紧数。

麻黄10克，桂枝10克，姜半夏（打碎）12克，细辛3克，五味子6克，白芍10 克，干姜10克，炙甘草9 克，四剂。

       2012年12月12日星期三，主诉：昨日诊后回家服药一剂，咳嗽大为减轻，但昨晚洗浴后，稍有受凉，继而腰背拘紧，呕吐，鼻塞流涕，今早又咳嗽，二便正常。舌质淡白，有齿痕，苔白厚腻湿滑。六脉浮弦紧数。葛根15克，麻黄9克，桂枝6克，白芍6克，炙甘草6克，姜半夏（打碎）12克，大枣5只，生姜10克，三剂。

       2012年12月14日星期五，来电，前药后诸症愈。

       黎崇裕按：本案患者鼻塞有涕，咽痒咳嗽，苔白腻，脉见浮紧，属外寒内饮，故而选用小青龙汤外解寒内温饮，即《伤寒论》第44条云：“伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满，或喘者，小青龙汤主之。”正当病情进入坦途之际，怎料再次感寒，虽两感于寒，机体反应症状却不一，所以同样的体质在相同的六淫因素下，因为身体状态不同，所出现的症状表现亦不一样，但是病机却是不变的，都是外寒内饮，治法亦是不变的，都需要外解寒内温饮，但选方却会有所不同，故而二诊改用葛根加半夏汤，《伤寒》第33条云：“太阳与阳明合病，不下利，但呕者，葛根加半夏汤主之”。处方与病机相应，故而药到病除。

       伤寒论中未描述小青龙汤之脉象，刘渡舟先生对于小青龙汤的禁忌症却是参考了大青龙汤条文来的，那我们来看到小青龙汤的脉象是否也可以参考大青龙汤的条文呢，值得我们临床思考，如“伤寒脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时，无少阴证，大青龙汤发之。”“太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之，若脉微弱，汗出恶风者，不可服之，服之则厥逆，筋惕肉膶，此为逆也。”“病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之，小青龙汤亦主之。”“肺胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水，小青龙汤加石膏汤主之。”所以我个人觉得小青龙汤的脉象严格来讲是应该浮脉，或者浮紧，或者浮缓。如果外感咳嗽见弱脉，当慎用，谨防有变，切记！

       【麻黄汤用桂枝汤法案】

       余某，女、47岁，2002年 2月 2日决诊。时值腊月岁末，因数日公事繁忙催收货款，驾驶摩托车劳碌于寒风之中。是夜甚觉劳累，次日凌晨起浑身寒颤，头疼身痛，身盖三床棉被尚觉寒冷，其夫急电招我前往诊视。榻前见其三床丝棉被紧盖覆面，呻吟之声不绝，舌色淡、苔薄白、面色苍白唇青暗。伸手切脉手不烫，一息四、五至，六脉浮紧。问其何时起病，有何所苦？答谓；昨夜回家 11时许，洗澡后疲惫身重，即睡觉。可凌晨1时过后越来越冷，叫其夫加被加至三床仍不觉暖，继而浑身骨头疼痛。问：曾发烧喘咳出汗否？答：没有，现在只是冷得难受，浑身骨头疼得利害，头痛到眼睛都难睁开。于是立方：麻黄12克，桂枝9克，杏仁9克，炙甘草3克，一剂。

       药后未得汗，寒颤稍减。再方：

       麻黄15克，桂枝12克，杏仁9克，炙甘草3克，二剂。

       药后仍未出汗，症状如前，遂当机立断煎第二剂，服药后20分钟仍未有汗。细思其脉症相合，何以麻黄汤不汗呢？这大半天已服了三剂麻黄汤，大概是寒邪太重药力仍在搏斗，于是嘱给她一杯热开水以助药力。20分钟后即遍身汗浆浆，全身舒泰而愈。

       黎崇裕按：此是麻黄汤证，但是用麻黄汤法却不得汗，真乃“明明和条文相对应，处方下去，病却纹丝不动”的真实写照，故转而仍用麻黄汤，但却采用桂枝汤法，终于汗出病退，全身舒泰而愈。仲景在桂枝汤方后用法注明：“服已，须臾啜热稀粥一升余，以助药力，温覆令一时许，遍身漐漐微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。 若一服汗出病差，停后服，不必尽剂。 若不汗，更服依前法。 又不汗，后服小促其间，半日许，令三服尽。 若病重者，一日一夜服，周时观之。 服一剂尽，病证犹在者，更作服，若汗不出，乃服至二三剂。禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物”。桂枝加葛根汤方用法注明：“覆取微似汗，不须啜粥，余如桂枝法将息及禁忌”。后世所谓麻黄法、桂枝法等其实就是有此衍生而来。

       【经方联合组方治疗小儿慢惊风案】

       刘某某，女，2012年12月生。2014年5月6日星期二，携来广东医学院附属医院出院记录：入院日期2014-04-14   出院日期2014-04-23   入院诊断：1、抽搐查因：（1）癫痫？（2）上呼吸道感染   出院诊断：1、非典型性热性惊厥  2、上呼吸道感染。家长代述：去年农历11月起病，起病时先是流涕，继而痰多、发烧、咳嗽、抽搐，每次发作都是烧到38℃就会抽搐，面色变紫黑，痰去后抽搐解除（平均3-4天发作一次，发作时就去医院输液治疗）。目前是胃纳差，二便正常，睡眠时可闻水鸡叫声，喘咳频繁，隔几天需去医院输液治疗控制缓解。现舌质略淡，苔薄白，指纹色青红，脉浮滑细，一息5至（率不整）。初步诊断：慢惊。处以射干麻黄汤加味：

       1、射干6克，麻黄5克，姜半夏6克，紫菀6克，款冬花6克，细辛1.5克，五味子3克，胆南星6克，大枣4枚，生姜5克，四剂。

       2、半夏曲10克，生姜3片，水煎服，四份。

       2014年5月10日星期六，家长代述：前药后症状减轻。痰减少很多，用药后未再抽搐。目前是有点咳嗽，还有流鼻涕，胃口正常，睡眠有点烦躁，大便量少，小便正常。现舌质略淡，苔薄白，指纹色青红，脉浮滑细，一息6至（率不整）。

       1、射干6 克，麻黄5克，姜半夏6克，紫菀10克，款冬花6克，细辛1.5克，五味子3克，胆南星6克，广陈皮4克，大枣4枚，生姜5克，六剂。

       2、半夏曲10克，生姜3片，水煎服，六份。

       黎崇裕按：惊风是小儿时期常见的一种急重病证，以临床出现抽搐、昏迷为主要特征。又称“惊厥”，俗名“抽风”。任何季节均可发生，一般以1—5岁的小儿为多见，年龄越小，发病率越高。其证情往往比较凶险，变化迅速，威胁小儿生命。所以，古代医家认为惊风是一种恶候。如《东医宝鉴·小儿》说：“小儿疾之最危者，无越惊风之证”。《幼科释谜·惊风》也说：“小儿之病，最重惟惊”。本案自2013年农历十一月至2014年5月有四个多月，已经属于慢惊风。对于慢惊风的治疗，《中医儿科学教材》以补虚治本为主。土虚木亢型，治以健脾平肝，用缓肝理脾汤；脾肾阳虚型，治以温补脾肾，用固真汤合逐寒荡惊汤；阴虚风动型，治以育阴潜阳，用大定风珠治疗。然临床不可胶着，如本案虽然病程时间长，但非虚证，依旧是实证，患者睡眠时可闻水鸡叫声，喘咳频繁，痰去后抽搐解除，说明是此慢惊乃痰饮为患，痰饮不去，病根不除，焉能安稳？《金匮要略》云“咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之。”、“呕家本渴，渴者为欲解，今反不渴，心下有支饮故也，小半夏汤主之”，故而采用联合组方，另加用胆南星广陈皮加强燥湿化痰，祛风止痉之效。吾师活用小半夏汤，用半夏加面粉、姜汁等制成的曲剂后不但可加强止咳化痰，平喘降逆，和胃止呕之功，还有消食积的功效，可谓一举两得。经方临证向来有是证用是方，故而四月之病二诊而愈。

       （原文发表于《2016江苏省经方研究专业委员会暨经方医学论坛年会论文集》）